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Prévention et traitement de la douleur postopératoire en chirurgie buccale

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 01 nov. 2005 - Mis à jour le 19 juil. 2006

Objectif

Assurer une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire pour les patients hospitalisés ou en ambulatoire en cas de chirurgie buccale (hors chirurgie sous anesthésie générale et hors analgésie 50/50 protoxyde d’azote/oxygène).

Conduite pratique

  • Préopératoire : anticiper
    • Identifier les facteurs prédictifs de l’intensité de la douleur pour adapter :
      • la nature du traitement initial (cf. Schéma thérapeutique)
      • la durée du traitement
    • Anticiper la survenue de la douleur par la prescription précoce d’antalgiques, en tenant compte de leur délai d’action
    • Ne pas prolonger inutilement le bloc nerveux (anesthésie)

  • Postopératoire immédiat : traiter
    • Traiter sans attendre la survenue de la douleur
    • Couvrir tout le nycthémère
    • Préciser sur l’ordonnance les modalités d’adaptation du traitement

  • Postopératoire retardé : suivre et adapter
    • Assurer un suivi téléphonique à J + 1
    • Faire quantifier la douleur par le patient : utilisation d’une échelle (échelle visuelle analogique [EVA], échelle visuelle simple [EVS] ou échelle numérique [EN])
    • Adapter le traitement par palier


Facteurs de risque de l'intensité de la douleur

Caractéristiques de l’intervention Caractéristiques du patient Cas particulier des douleurs neuropathiques
  • difficulté opératoire
  • durée opératoire
  • niveau d’expérience du chirurgien
  • douleur préopératoire
  • hygiène buccale défectueuse
  • tabagisme
  • anxiété
  • dépression
  • facteurs sociaux défavorables
  • caractéristiques anatomiques (profondeur de l’inclusion, inclinaison linguale de la dent)
  • site (territoire du nerf alvéolaire inférieur, après avulsion de 3e molaire mandibulaire, pose d’implants ou anesthésie loco-régionale)
  • technique opératoire (durée opératoire, suppression d’os distal et élévation d’un lambeau lingual, section verticale de la dent, utilisation d’instruments rotatifs plutôt que frappés)
  • niveau d’expérience du chirurgien
  • douleur préopératoire

Schéma thérapeutique

Douleur Traitement Modalités
Faible Paracétamol 4 g/j
Modérée à intense AINS* per os (propioniques, fénamates Limiter la durée à 72 h
Tramadol 50 à 100 mg/4 à 6 h
Association codéine + paracétamol 60 mg de codéine pour 1 g de paracétamol/6 h
Association tramadol + paracétamol T : 50 à 100 mg/4 à 6 h
P : 1 g/6 h
Persistante et résistante aux antalgiques précités Association AINS + paracétamol codéiné ou tramadol Adapter la durée (AINS* : moins de 72 h)
Rechercher une complication responsable de la persistance de la douleur
Opioïde fort
Neuropathique Association antalgique (sauf AINS) + corticoïdes  

* AINS : anti-inflammatoire non stéroïdien

Mesures d’accompagnement :

  • expliquer les effets indésirables
  • préciser les modalités de recours sur l’ordonnance
  • accompagnement et suivi psychologique (information, appel téléphonique)

La dihydrocodéine n’est pas recommandée (absence de preuve de son intérêt dans cette indication).


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