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Déclarer les événements indésirables graves (EIGS)

Qu’est-ce qu’un événement indésirable grave ?

Il s’agit d’un événement inattendu au regard de l’état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d’un définit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. 

Pourquoi déclarer les EIGS ?

Tous les événements indésirables méritent d’être analysés par les professionnels de santé afin de comprendre les raisons de leur survenue et trouver la façon d’éviter qu’ils se reproduisent. Les événements graves sont, en plus, déclarés afin de développer un partage d’expérience au niveau régional et national. 

Un dispositif créé en novembre 2016

Le décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des EIGS précise les modalités du dispositif de déclaration par les professionnels, les établissements de santé ou services médico-sociaux à l’Agence régionale de santé (ARS) compétente. La HAS reçoit les déclarations anonymisées des ARS afin d’élaborer un bilan annuel des EIGS déclarés en France avec des préconisations pour l’amélioration de la sécurité des patients. Ce rapport est transmis au ministre chargé de la santé et diffusé publiquement. Le décret définit également l’organisation des structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients qui sont mises en place par les ARS en région pour accompagner les professionnels et les organisations dans leur analyse.

 La coordination des acteurs dans la gestion des EIGS

                         schema gestion EIGS 

Retour d’expérience sur les événements indésirables graves associés à des soins (EIGS)

Le premier rapport d’activité annuel de la HAS concernant les EIGS déclarés sur l’année 2017 est paru. L’analyse des premiers 288 EIGS a permis, malgré leur faible nombre, de mettre en évidence des risques pour certains connus et pour lesquels existent des recommandations de bonne pratique et un risque moins bien connu qui concerne les départs de feu lors de l’utilisation d’un bistouri électrique au bloc opératoire sur lequel une solution pour la sécurité vient d’être validée par le collège de la HAS.

Par ailleurs, le fonctionnement du dispositif a été évalué et des préconisations sont émises pour le renforcer.

En mai 2018, La Haute Autorité de santé a été saisie par le Ministère de la santé pour réaliser un état des lieux sur les EIGS survenus dans les SAMU. La HAS a réalisé cette étude à partir des dix EIGS reçus au 15 juin 2018 et transmis un rapport au Ministère de la Santé en Juillet 2018.

Qui est concerné ?

Les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) doivent être déclarés et analysés par tous les professionnels de santé quel que soit leur secteur d’exercice : en établissement de santé, en ville, dans le médico-social.

Les structures de soins et médico-sociales ont prévu une organisation pour recueillir et analyser ces événements. Une information permet aux salariés de comprendre et de participer à cette gestion des risques de leur entreprise.  

En pratique, comment déclarer ?

Vous souhaitez déclarer un événement indésirable grave ou vous renseigner sur la procédure, consultez les éléments à fournir et les modalités de déclaration.   

Les outils

En lien avec le programme national pour la sécurité des patients (PNSP) la HAS va continuer à proposer des outils, des méthodes et des enseignements à destination des professionnels pour promouvoir la déclaration en l’analyse des événements indésirables :

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> Rubrique " Gérer les risques "

Mis en ligne le 31 juil. 2017