Accouchement normal : accompagnement de la physiologie et interventions médicales

Début : 1res contractions régulières / Fin : dilatation cervicale complète

Passage de la phase de latence à la phase active : 5 - 6 cm de dilatation cervicale

• prendre connaissance du dossier de suivi de grossesse et de l’éventuel projet de naissance;

• réaliser une anamnèse;

• évaluer la fréquence, l’intensité et la durée des CU;

• enregistrer la fréquence cardiaque, la tension artérielle, la température et le résultat de la BU;

• demander si la femme a eu un écoulement vaginal;

• mesurer la HU et réaliser une palpation utérine;

• proposer un TV si la femme semble être en travail.

Utiliser un partogramme au plus tard au début de la phase active, avec une échelle adaptée à l’histoire naturelle, sans lignes d’alerte / d’action.

En l’absence d’évènements intercurrents, il est recommandé :

• d'évaluer la fréquence des CU toutes les 30 minutes et durant 10 min au cours de la phase active,

• d'évaluer la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la température toutes les 4h,

• de surveiller et noter les mictions spontanées,

• de proposer un TV toutes les 2 à 4h, avant si la patiente le demande, ou en cas de signe d’appel.

Adapter la surveillance en cas d’ALR ou d’aministration d’oxytocine pendant le travail.

S’assurer que la femme a perçu des mouvements fœtaux dans les 24 h avant l’admission (C).

Évaluer l’état initial de l’enfant à naître :

• soit à l’aide d’une AI durant une contraction et immédiatement après, pendant au moins 1 min (à répéter plusieurs fois de suite si changement), en palpant le pouls maternel (un praticien par femme);

• soit à l’aide d’un enregistrement continu par CTG pendant 20 min (à interpréter à l’aide d’une classification (cf. FIGO ou CNGOF).

Après avoir préalablement informée la femme des bénéfices / risques de chaque technique, laisser le choix à la femme d’une surveillance continue (par CTG), ou discontinue (par CTG ou AI) si les conditions d’organisation de la maternité et la disponibilité permanente du personnel le permettent (un praticien par parturiente en cas d’AI).

Surveillance discontinue pendant la phase active du 1er stade du travail : toutes les 15 min pendant la contraction et immédiatement après durant au moins 1 min (si AI au Doppler), en vérifiant le pouls maternel et lors de la survenue de tout évènement (avec un praticien par femme).

Surveillance en continue par CTG : interpréter à l’aide d’une classification (cf. FIGO ou CNGOF).

Assurer la traçabilité du RCF quel que soit le mode de surveillance.

Favoriser les appareils de monitorage permettant une mobilité et le confort des femmes.

Autoriser la consommation de liquides clairs (eau, thé sans lait / café noir sucrés ou non, boissons gazeuses ou non, jus de fruit sans pulpe) sans limitation de volume, chez les patientes ayant un faible risque d’anesthésie générale (B).

Ne pas autoriser la consommation d’aliments solides durant la phase active.

Mettre en œuvre les moyens humains et matériels nécessaires permettant aux femmes de changer régulièrement de position afin d’améliorer leur confort et de prévenir les complications neurologiques posturales.

Sous ALR la femme peut se mobiliser ou déambuler sous réserve de l’existence d’un protocole formalisé et spécifique incluant la traçabilité et la durée des postures, la surveillance et la prévention des compressions (C).

Faire bénéficier toutes les femmes d’un soutien continu, individuel et personnalisé, adapté à leur demande (B).

Accompagner les femmes dans leur choix en termes de moyens non médicamenteux souhaités (immersion, relaxation, acupuncture, hypnose ou massages) pour prendre en charge la douleur.

En phase active de travail, proposer une intervention si la vitesse de dilatation est inférieure à 1cm / 4h entre 5 et 7 cm ou inférieure à 1 cm /2 h au-delà de 7 cm :

• en 1re intention, une amniotomie si les membranes sont intactes;

• une administration d’oxytocine si les membranes sont déjà rompues et les CU jugées insuffisantes.

Antibioprophylaxie :

• en cas de SGB + (B);

• en cas de rupture des membranes à terme au-delà de 12 h sans mise en travail (A) ; surveillance à adapter et infection à rechercher (au minimum NFS, BU et prélèvement vaginal).

La demande d’une analgésie est guidée par l’intensité  de la douleur ressentie : évaluer la douleur à l’aide d’une échelle validée (type EVA, ENS).

Offrir aux femmes qui le souhaitent une technique d’ALR (méthode la plus sûre et la plus efficace), sans limite de dilatation cervicale minimale exigée (A). Proposer une analgésie faible dose pour respecter le vécu de l’accouchement en limitant le bloc sensitivomoteur, et favoriser la mobilité (faible concentration d’anesthésique local associé à des morphiniques liposolubles et/ou clonidine) (A). L’ALR faible dose n’induit pas d’excès d’extraction instrumentale, ni de césarienne, ni d’effet secondaire pour le fœtus et le nouveau-né.

Ne pas administrer systématiquement un remplissage vasculaire (grade B). Entretenir l’ALR préférentielle- ment au moyen d’une pompe d’auto-administration par la femme (A). Proposer une rachianalgésie faible dose ou une rachianalgésie combinée à une péridurale pour obtenir une analgésie plus rapide sans bloc moteur si la dilatation cervicale est trop avancée (C).

Alternatives à l’ALR en cas de contre-indication, d’échec ou de refus de celle-ci, d’indisponibilité d’accès ou dans l’attente de celle-ci (phase de latence hyperalgique et si la femme est demandeuse) : MEOPA, opiacés, bloc honteux.

Début : dilatation cervicale complète
Fin : naissance de l’enfant

Phase de descente / phase d’expulsion

En l’absence d’événements intercurrents :

• poursuivre l’utilisation du partogramme;

• évaluer la fréquence cardiaque, la tension artérielle et la température toutes les heures;

• évaluer la fréquence des CU toutes les 30 minutes et durant 10 minutes;

• surveiller et noter les mictions spontanées;

• proposer un TV toutes les heures.

• Surveillance rapprochée de la mère pendant le 3e stade et les deux heures suivant l’accouchement : mesurer à intervalle régulier le pouls, la tension artérielle, les saignements et le globe utérin.

• Laisser à l’appréciation des équipes en salle de naissance l’utilisation systématique d’un sac de recueil pour la quantification des pertes sanguines.

• Interventions médicales possibles mais non systématiques :
  
  
  • aminiotomie (membranes le plus souvent déjà rompues);
    
    
  • administration d’oxytocine (au bout de deux heures à dilatation complète si la patiente ne ressent pas d’envie de pousser et que la présentation n’a pas atteint le détroit moyen, en cas de dynamique utérine jugée insuffisante);
    
    
  • rotation manuelle de la tête fœtale des variétés postérieures et transverses (en cas de prolongation du 2e stade);
    
    
  • incitation ou direction des efforts expulsifs;
    
    
  • extraction instrumentale;
    
    
  • épisiotomie;
    
    
  • césarienne.

• Ne pas débuter les efforts expulsifs dès l’identification d’une dilatation complète mais laisser descendre la présentation du fœtus (A).

• Afin de diminuer la durée des efforts expulsifs et le taux de naissance opératoire (césarienne ou extraction instrumentale), et si les états maternel et fœtal le permettent, débuter les efforts expulsifs en cas d’envie impérieuse maternelle de pousser ou lorsque la présentation a atteint au moins le détroit moyen.

• Laisser pousser la femme de la manière qui lui semble la plus efficace.

• Ne pas recourir à l’expression abdominale (B).

• Pas de données suffisantes pour recommander : ni la technique de dégagement de la tête fœtale, ni l’accompagnement du mouvement de rotation de restitution de la tête fœtale, ni l’application de compresses chaudes. La manœuvre de Ritgen (B) et la pratique de massage périnéal (C) ne sont pas recommandées.

• Ne pas utiliser en systématique un échographe en salle de naissance pour déterminer l’orientation de la présentation (B).

• Informer le gynécologue-obstétricien en cas de non progression du fœtus après deux heures de dilatation complète avec une dynamique utérine suffisante.

• Pour tous les accouchements par voie basse, administrer de l’oxytocine afin de diminuer l’incidence des HPP (A), au moment du dégagement des épaules ou dans les minutes qui suivent la naissance, sinon après la délivrance (B). Pas de traitement d’entretien systématique par oxytocine recommandé après un accouchement par voie basse.

• Pour prévenir le risque d’HPP après un accouchement par voie basse, pas d’efficacité démontrée pour aucun des gestes suivants : vidange systématique de la vessie, moment particulier de clampage du cordon (B), drainage systématique du cordon, traction contrôlée du cordon (grade A), mise au sein précoce (C), massage utérin systématique (A).

• Pas de position particulière pendant le travail ou la délivrance à recommander pour prévenir l’HPP.

• En cas de rétention placentaire, l’administration d’oxytocine par voie intrafuniculaire ou par voie IV ou IM n’est pas efficace. Pratiquer alors une délivrance artificielle (A).

• En l’absence de saignements, réaliser la délivrance artificielle à partir de 30 minutes suivant la naissance, sans dépasser 60 minutes.

Preuve scientifique établie

Présomption scientifique

Faible niveau de preuve

Accord d’experts