Asthmes sévères : quels traitements proposer et dans quels cas?

Qu’est-ce que l’asthme sévère ?                                      

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des bronches qui s’accompagne de symptômes de gravité et de durée variable en fonction du degré d’obstruction des bronches, tel qu’un essoufflement, une toux, des sifflements, une sensation d’étouffement voire une insuffisance respiratoire aigue grave nécessitant une hospitalisation d’urgence et pouvant mettre le pronostic vital en jeu. Les facteurs susceptibles de déclencher une exacerbation (« crise aigue ») sont multiples : allergènes, infections respiratoires, exercice physique, inhalation de polluants (fumée de tabac par exemple), …

Le traitement de l’asthme a pour objectif principal de contrôler la maladie asthmatique c’est-à-dire de limiter la survenue des exacerbations, qui peuvent être mortelles, de maintenir une fonction respiratoire la plus normale possible et de réduire l’impact des symptômes sur la vie quotidienne (travail, étude, sport…). Le contrôle de la maladie asthmatique est recherché au moyen d’un traitement de fond comportant un corticoïde inhalé à dose plus ou moins forte et un ou plusieurs traitements complémentaires dont les bronchodilatateurs agonistes béta-2 de longue durée d’action. Il est efficace chez une majorité de patients.

L’asthme sévère est la forme la plus grave de l’asthme sur une échelle de 5. Il concerne environ 60 000 personnes en France. Il est caractérisé par la persistance des symptômes d’asthme de manière quotidienne et/ou la survenue d’exacerbations répétées malgré un traitement de fond à doses fortes bien suivi.

Quels sont les médicaments biologiques de l’asthme sévère évalués par la HAS, et comment les utiliser ?

Trois médicaments biologiques évalués par la HAS représentent des moyens thérapeutiques supplémentaires dans la prise en charge de l’asthme sévère. Il s’agit de 3 anticorps monoclonaux, par ordre de mise sur le marché : Xolair (omalizumab), Nucala (mépolizumab) et Cinqaero (reslizumab).

La HAS souligne que ces 3 médicaments:

• n’ont pas pour objet de traiter des situations d’exacerbation (« crise aiguë ») d’asthme,

• ne peuvent être utilisés qu’en cas de mauvais contrôle de la maladie asthmatique malgré un un traitement de fond incluant au minimum un corticoïde à forte dose et un bronchodilatateur de type agoniste béta-2 de longue durée d’action) bien suivi depuis plusieurs mois (et après une évaluation spécialisée),  

• sont exclusivement réservés au traitement de fond de 2 formes particulières d’asthme sévère :

• le traitement par Cinqaero ou Nucala ne doit être utilisé que chez les adultes ayant un asthme sévère à éosinophiles** à partir de seuils déterminés et dans des conditions précises,
• le traitement par Xolair concerne les patients (adultes, adolescents et enfants) ayant un asthme sévère allergique, dont la dépendance aux immunoglobulines E a été établie (Xolair ne devant être utilisée chez les femmes enceintes qu’en cas de nécessité absolue).

En pratique, quelles sont leurs modalités d’utilisation ?

Ces médicaments sont des traitements de fond administrés en continu qui font l’objet d’une prescription initiale à l’hôpital, suivie d’une réévaluation médicale régulière. La décision d’instaurer un tel traitement doit être prise après avis pneumologique spécialisé ou discussion collégiale.

Cinqaero est administré en perfusion, Nucala, par voie sous-cutanée toutes les 4 semaines, par un professionnel de santé. Le renouvellement de la prescription est effectué par des spécialistes en pneumologie. Le traitement par Xolair se fait par injections sous-cutanées toutes les 2 à 4 semaines. Sa prescription initiale et son renouvellement sont sous la responsabilité de spécialistes en pneumologie et en pédiatrie.