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Diverticulite colique : de nouvelles règles de prise en charge

05.03.2018

À la demande du Conseil national professionnel de chirurgie viscérale et digestive, la HAS vient de publier une nouvelle recommandation de bonne pratique sur la prise en charge médicale et chirurgicale de la diverticulite colique. L’objectif : améliorer la prise en charge des patients par, entre autres, une meilleure pertinence des actes chirurgicaux, et harmoniser les pratiques professionnelles. Explications du Dr Laura Beyer-Berjot*, du service de chirurgie viscérale et digestive à l’Assistance publique des hôpitaux de Marseille.

 

La diverticulose du côlon désigne l’apparition de diverticules le long de cet organe, de façon asymptomatique. L’inflammation de ces diverticules entraîne une diverticulite colique. Elle se traduit par les signes cliniques suivants : douleurs de fosse iliaque gauche et fièvre, avec défense de fosse iliaque gauche à la palpation. La diverticulite compliquée correspond aux perforations, abcès et péritonites à la phase aiguë, et aux fistules et sténoses à distance.

 

La précédente recommandation sur la diverticulite colique datait de 2006. Pourquoi une nouvelle recommandation ?

Depuis 2006, la littérature mondiale sur la diverticulite colique s’est considérablement enrichie. Plus de 200 publications ont été rassemblées sur ce sujet avec beaucoup de nouvelles données, concernant, notamment, la chirurgie prophylactique. Elles ont conforté certaines recommandations et permis d’en établir d’autres. 

Quels sont désormais les messages clés à retenir en matière de diagnostic de la diverticulite colique ?

Le diagnostic de diverticulite sigmoïdienne aiguë ne peut pas être affirmé sur les seules données cliniques et biologiques. Un examen d’imagerie est nécessaire à chaque épisode, face à une douleur en fosse iliaque gauche associée à un syndrome inflammatoire. L’examen recommandé est un scanner abdomino-pelvien avec injection, idéalement réalisé en ambulatoire. L’opacification n’est pas recommandée de manière systématique. 

Quels sont les principaux changements à retenir concernant la prise en charge ?

La prise en charge varie selon que la diverticulite est simple ou compliquée, le degré de complication étant défini par la classification de Hinchey. Cette nouvelle recommandation propose de ne pas traiter par antibiothérapie les diverticulites simples mais de réaliser un traitement uniquement symptomatique en l’absence de signe de gravité ou de comorbidité significative. C’est une avancée importante en termes d’écologie bactérienne. La prise en charge de ces diverticulites simples, sans comorbidités, est déplacée de l’hôpital vers l’ambulatoire, en l’absence de contexte social défavorable. Si le traitement symptomatique n’est pas efficace, une antibiothérapie par voie orale sera prescrite associant amoxicilline et acide clavulanique ou, en cas d'allergie, fluoroquinolone et métronidazole. Selon le contexte (signes de gravité, grossesse, immunodépression), l’antibiothérapie sera proposée par voie intraveineuse. Enfin, les restrictions alimentaires ont été levées s’il s’agit d’une diverticulite simple.

Dans le cas d’une diverticulite compliquée, la prise en charge est hospitalière. Cette nouvelle recommandation propose de passer de la monothérapie à la bithérapie antibiotique et ne retient plus la notion de seuil de 5 cm pour envisager le drainage des abcès, mais le recommande lorsqu’il est techniquement faisable. En cas de bulles de pneumopéritoine isolées et en l’absence de signe clinique de péritonite, le traitement sera conservateur : antibiothérapie seule, sans geste chirurgical, ni drainage radiologique. Enfin, il n’est pas conseillé de réaliser un scanner de contrôle systématique au décours d’une diverticulite sigmoïdienne. De même, il n’est pas recommandé de pratiquer une coloscopie au décours d’une diverticulite simple, même si une chirurgie est envisagée au décours. 

Quels sont les principaux changements dans le traitement chirurgical de la diverticulite colique ?

Les modalités chirurgicales ont changé pour les interventions en urgence et à froid. En urgence, le lavage péritonéal laparoscopique n’est pas recommandé, quel que soit le stade Hinchey. Le dogme de l’intervention de Hartmann en cas de péritonite stercorale n’est plus de mise : elle est recommandée en cas de comorbidité sévère ou de défaillance hémodynamique. Les indications chirurgicales électives ont également été redéfinies et il n’est plus question de nombre de poussées ou d’une tranche d’âge pour envisager l’intervention. La sigmoïdectomie élective après poussée de diverticulite aiguë est recommandée en cas de symptômes persistants et de poussées fréquentes impactant la qualité de vie du patient : ce sont donc les symptômes et la qualité de vie qui sont au premier plan. L’indication chirurgicale doit être discutée avec le patient face aux formes compliquées, et chez le patient immunodéprimé ou insuffisant rénal chronique. Cette nouvelle recommandation permettra donc de réduire le nombre de sigmoïdectomies électives, aujourd’hui excessives, d’autant que le risque de stomie, parfois définitive, n’est pas nul dans cette situation. Enfin, la réhabilitation améliorée après chirurgie est à envisager dans la sigmoïdectomie élective pour diverticulite.

En matière de prévention, que peut-on recommander à son patient ?

Malheureusement, aucun geste de prévention n'a été mis en évidence pour éviter les crises. Régime alimentaire, prise de probiotiques, prescription de rifaximine ou de mésalamine ne peuvent être recommandés, faute de preuves.

 

* Propos recueillis par l'agence Citizen press