Gestion des risques : déclarer et analyser les événements indésirables est essentiel pour réduire les risques associés aux soins

Le risque fait partie de toute activité humaine et le domaine de la santé est particulièrement concerné car il met en jeu des comportements humains, des organisations de soins complexes et la fragilité du patient. La gestion des risques associés aux soins est une condition de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins au bénéfice du patient. La HAS est mobilisée depuis de nombreuses années pour favoriser l’acquisition par les professionnels de santé d’une culture de sécurité dans une approche non punitive. Suite aux récentes informations relayées par la presse, la HAS constate une inquiétude des professionnels de santé qui craignent une démobilisation dans la déclaration des événements indésirables. Pourtant, un événement indésirable non signalé et non analysé ne peut être corrigé de façon adéquate. En conséquence, il risque de se reproduire régulièrement.

Identifier les événements indésirables associés aux soins et tirer des enseignements

La littérature scientifique a montré que la culture punitive et la recherche d’un coupable sont inefficaces. Les causes de survenue d’un événement indésirable sont en effet multifactorielles et non pas le fait d’une seule personne : un soin mobilise une chaîne d’intervenants qui doivent communiquer et se coordonner, implique une succession de tâches à accomplir et d’interactions avec le patient.

Comprendre les causes profondes des événements qui sont survenus est l’unique moyen d’éviter qu’ils ne se reproduisent. Cela nécessite un engagement des professionnels de santé qui doivent déclarer les événements indésirables, les analyser collectivement, cartographier les risques et rechercher des actions correctrices.

Cet engagement est un élément de maturité de la démarche de gestion des risques à la fois des équipes et des établissements. La HAS rappelle que cela ne peut se faire que dans un climat de confiance et de culture non punitive de l’erreur.

Différents dispositifs déployés ou promus par la HAS tendent vers cela : l’accréditation des médecins des spécialités à risque, la certification des établissements de santé mais également des programmes spécifiques comme les revues de morbi-mortalité, le travail en équipe, la simulation en santé.

Enfin, la HAS s’est vue récemment confier une mission d’analyse des événements indésirables graves dont la déclaration est obligatoire pour les professionnels de santé, quel que soit leur mode d’exercice. Elle a ainsi recueilli, pour l’année 2017, 238 dossiers anonymisés. Elle va ensuite – avec l’aide d’un groupe d’experts – analyser ces événements pour en tirer des enseignements et envisager des pistes d’amélioration dans un rapport à paraître à la rentrée. Ce travail et les préconisations que la HAS émettra serviront les mêmes objectifs : promouvoir la démarche de déclaration comme facteur de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, acculturer et impulser une dynamique des équipes. La HAS incite fortement les équipes de terrain à poursuivre leur mobilisation et leur engagement au quotidien sans laisser l’instrumentalisation de la culture de la traçabilité l’emporter sur l’intérêt des malades.