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Borréliose de Lyme : comment diagnostiquer & soigner

09.07.2018
Mots clés : 

La HAS a publié de nouvelles recommandations de bonne pratique sur la borréliose de Lyme et les autres maladies transmises par les tiques. L’objectif est de proposer des solutions à tous les malades et de mettre fin à l’errance diagnostique que subissent certains d’entre eux.

 

La terminologie “maladie de Lyme” recouvre des situations cliniques variées pour lesquelles la HAS propose des solutions diagnostiques et thérapeutiques rationnelles. Il convient en réalité de distinguer la borréliose de Lyme, les autres maladies transmises par les tiques et la situation de malades présentant un ensemble de signes cliniques et dont on ne sait pas dire aujourd’hui ce qu’ils ont.

La borréliose de Lyme est une maladie infectieuse provoquée par la bactérie Borrelia burgdorferi sensu lato, transmise suite à une piqûre de tique infectée. Seul 1 % des piqûres de tiques sont à l’origine d’une borréliose de Lyme et parmi elles, 95 % se manifestent par une éruption cutanée : un érythème migrant. Plus rarement, la maladie peut donner lieu à des formes disséminées diverses : cutanées (plusieurs érythèmes), dermatologiques (lymphocytome, acrodermatite chronique atrophiante), articulaires (inflammation des articulations), cardiaques (perturbation du rythme cardiaque), ophtalmologiques (inflammations du nerf optique ou de l’uvée), neurologiques (atteintes du système nerveux central et périphérique). On distingue les formes disséminées précoces (dans les 6 mois après piqûre) et tardives (plus de 6 mois après piqûre). Toutes ces situations sont connues et des traitements adaptés existent.

Enfin, un petit nombre de patients présentent des signes cliniques polymorphes, persistants et non expliqués. L’état actuel de la science ne permet pas de lier avec certitude ces symptômes à une borréliose de Lyme, et ils sont regroupés sous le terme de “symptomatologie/syndrome persistante polymorphe après possible piqûre de tique” (SPPT). Parmi les patients concernés, on estime que 10 % seraient atteints d’une borréliose de Lyme, 80 % d’une autre pathologie et une petite proportion resterait sans diagnostic.

 

Quel est l’objectif de cette recommandation ?

Pour le Pr Dominique le Guludec, présidente de la HAS, « ces recommandations représentent une étape importante pour aider les médecins à prendre en charge de manière rationnelle des patients qui présentent des situations cliniques parfois très différentes et qui peuvent souffrir d’errances diagnostiques et de dérives thérapeutiques »Ce texte est amené à évoluer : « nous nous réunirons tous les 6 mois pour intégrer les avancées de la science », précise le Dr Grouchka, membre du Collège de la HAS. « Nous sommes conscients que de nombreuses incertitudes persistent, mais il nous semblait indispensable d’établir de premières recommandations à destination des médecins de premier recours. »

 

Quelle méthode diagnostique et quels traitements privilégier ?

Le diagnostic de la borréliose de Lyme repose avant tout sur un examen clinique. Il consiste à identifier les signes cliniques distinctifs de la maladie de Lyme et les atteintes qu’elle a pu provoquer, et à interroger le patient sur son exposition aux tiques. Cet examen pourra, selon le cas, s’appuyer sur une sérologie sanguine et des examens complémentaires ainsi que sur l’avis d’un médecin spécialiste.

Dans 95 % des cas, la borréliose de Lyme se présente sous une forme précoce localisée : un érythème cutané migrant pouvant apparaître entre 3 et 30 jours après la piqûre. Il s’agit d’une tâche rouge, pouvant se développer et s’étendre jusqu’à 5 cm de diamètre. À ce stade, le diagnostic est seulement clinique car les tests sérologiques ne sont pertinents que quelques mois après l’exposition à la bactérie, le temps pour l’organisme de fabriquer des anticorps. Pour les formes disséminées, la HAS recommande de pratiquer des tests sérologiques sanguins : le test Elisa dans un premier temps, et en cas de test Elisa positif ou de doute, le diagnostic pourra être consolidé par un test Western Blot.

Une fois diagnostiquée, la borréliose de Lyme est traitée par antibiotiques, pendant 14, 21 ou 28 jours selon la situation. Selon les formes de la maladie, il faut y associer des traitements complémentaires et des traitements symptomatiques.

 

Existe-t-il une forme chronique de Lyme ?

Les doutes persistent sur ce point. Certaines personnes ayant été potentiellement exposées aux tiques présentent des signes cliniques polymorphes (douleurs musculaires, maux de tête, fatigue, troubles cognitifs), persistants, généralement diffus et invalidants. Pour ces patients, la HAS propose la notion de « symptomatologie/syndrome persistant(e) polymorphe après une possible piqûre de tique (SPPT) » et précise les stratégies diagnostiques et thérapeutiques à mettre en œuvre.

Le SPPT est défini par :

  • Une possible piqûre de tique avec ou sans antécédent d’érythème migrant ;

  • Une triade de symptômes se manifestant plusieurs fois par semaine, depuis plus de 6 mois :
    • un syndrome polyalgique (douleurs musculo-squelettiques et/ou d’allure neuropathique et/ou céphalées) ;
    • une fatigue persistante avec réduction des capacités physiques ;
    • des plaintes cognitives (troubles de la concentration et/ou de l’attention, troubles mnésiques, lenteur d’idéation).

 

Que proposer aux patients souffrant d’un SPPT ?

Pas toujours prises au sérieux, parfois en errance, sans diagnostic posé ou avec un diagnostic erroné, ces personnes reçoivent parfois des traitements injustifiés et ne sont pas suivies convenablement. Quels que soient les résultats aux tests sanguins sérologiques, ces patients doivent bénéficier d’une recherche diagnostique et d’une prise en charge adaptée, en lien avec un centre spécialisé.

En premier lieu, il est recommandé à l’équipe médicale de réaliser un bilan étiologique complet afin d’éliminer d’autres pathologies connues que l’on n’aurait pas identifiées ou d’affiner le diagnostic. Ce bilan dépendra des symptômes, de l’examen clinique et des examens déjà réalisés. Dans l’attente d’un diagnostic formel, on proposera un traitement pour soulager les symptômes.

 
  • En ville, il conviendra de réaliser un bilan infectieux afin d’éliminer un diagnostic de maladie inflammatoire chronique ou d’une autre maladie infectieuse (VIH, syphilis, hépatites B et C, Epstein-Barr, cytomégalovirus).
  • En centre spécialisé, les professionnels pourront rechercher une babésiose, fièvre Q, bartonellose, brucellose, rickettsiose, ehrlichiose, infection par Parvovirus B19 et maladie de Whipple.
  • Selon le cas, les principaux bilans non infectieux à réaliser seront d’ordre endrocriniens, métaboliques, néoplasiques, dysimmunitaires, neuro-psychologiques et/ou psychiatriques ou liés aux troubles du sommeil.
 

Si aucune pathologie n’a pu être identifiée à l’issue de ce bilan, un traitement antibiotique d’épreuve de 28 jours pourra être proposé, en parallèle du traitement symptomatique. Toute prolongation d’antibiothérapie au-delà de 28 jours devra être documentée dans le cadre de protocoles de recherche (observationnel, clinique, etc.) définis au sein du centre spécialisé, car les effets secondaires doivent être surveillés et le risque d’antibiorésistance pris en compte. Il s’agit également de collecter des données scientifiques encore manquantes aujourd’hui.

« À l’heure actuelle, après un bilan étiologique complet, un diagnostic est posé  dans 90 % des cas : pour 10 %  il s’agit d’une borréliose de Lyme, 80 % d’autres maladies chroniques (14 % de maladies neurologiques graves (SLA, SEP, Parkinson) ; 20 % de pathologies rhumatologiques graves, 30 % de troubles psychiatriques ou psychologiques : dépression, burnout, harcèlement, etc. Et dans 5 à 7 % des cas on ne parvient pas à identifier la pathologie » explique le Dr Grouchka. Nous recommandons de diriger les patients vers des protocoles de recherche qui doivent être mis en place dans le cadre du Plan national de lutte contre la maladie de Lyme. »


La HAS soutient la création de centres spécialisés pour éviter l’errance des patients et permettre une prise en charge personnalisée, multidisciplinaire et pluriprofessionnelle de ceux atteints de formes disséminées graves de la borréliose de Lyme et de SPPT, avec des équipes expérimentées. Ces centres spécialisés contribueraient à mettre en place des programmes de recherche pour améliorer les connaissances sur les symptômes persistants, les méthodes diagnostiques, les traitements, le suivi, etc.

Les médecins confrontés en première ligne aux malades, notamment les généralistes, pourront s'appuyer sur ces centres pour le diagnostic et  la prise en charge des cas les plus complexes.

 

Éviter les piqûres de tiques : les bons réflexes

 

Avant une promenade ou un séjour en zone boisée ou végétalisée

Il est recommandé de porter des vêtements longs et clairs afin de mieux repérer les tiques, de glisser les bas de pantalon dans les chaussettes, voire d’utiliser des guêtres, de porter des vêtements couvrants (protection de la tête et du cou, en particulier chez les enfants) et des chaussures fermées et de se munir d’un tire-tique. On peut utiliser un répulsif cutané, tel que le DEET, l’IR 3535, la picaridine ou le citrodiol (se référer aux recommandations officielles des agences nationales ANSM et ANSES et à leurs mises à jour).

 

Au retour d’une promenade

Il est conseillé d’inspecter le corps et en particulier les localisations habituelles des piqûres, soit les sites ou la peau est plus fine (aisselles, plis du genou, zones génitales, nombril, conduits auditifs et cuir chevelu). Cet examen attentif doit être réalisé aussi vite que possible et de manière très attentive car le stade du vecteur le plus souvent en cause est la nymphe, qui ne mesure que 1 à 3 mm. Gorgée de sang, la tique est plus visible, c’est pourquoi il est recommandé de refaire cet examen le lendemain.

 

En cas de piqûre de tique

Les infections suite à une piqûre sont très rares (1 % des cas environ). En cas de piqûre, il faut retirer la tique le plus rapidement possible avec un tire-tique (vendu en pharmacies), en prenant garde d’extraire entièrement la tique, puis désinfecter et surveiller la zone dans les jours et semaines qui suivent. Dans les jours qui suivent, un érythème s’étendant en cercles visible à l’œil nu permet de poser un premier diagnostic.

L’érythème migrant n’est pas toujours présent ou toujours visible, c’est pourquoi il faut aussi surveiller les autres signes cliniques dans les semaines qui suivent une piqûre de tique:

  • signes généraux : douleurs, fièvre, fatigue inexpliquée ;

  • signes focaux : atteinte dermatologique (érythème migrant ailleurs qu’au site de piqûre), articulaire, neurologique, etc.

L’abstention thérapeutique avec une surveillance rapprochée est recommandée, sauf en cas d’érythème migrant ou d’autres symptômes liés à des maladies vectorielles à tiques (MVT), qui nécessitent un traitement antibiotique.                          

 

Les autres maladies transmises par les tiques

 

On distingue les maladies provoquées :

  • par des bactéries :

    • les rickettsioses à tiques, qui se manifestent par un tache noire sur la peau et s’accompagnent de fièvres, maux de tête, douleurs musculaires ;
    • la tularémie, qui se manifeste par un état grippal suivi notamment par une ulcération au niveau de la piqûre ;
    • l’anaplasmose granulocytaire, qui provoque des douleurs articulaires et des fièvres.

 

  • par un parasite :

    • la babésiose, qui se manifeste par des fièvres, maux de tête et douleurs musculaires mais qui peut prendre des formes sévères avec le temps.

 

  • par un virus :

    • la méningo-encéphalite à tiques, qui se manifeste par un état grippal suivi parfois de signes méningés (maux de tête intenses, raideur de la nuque, vomissement) et encéphalitiques (confusion, somnolence, troubles de l’équilibre, du langage, tremblements...).

 

Les traitements :    

  • des traitements antibiotiques pour les rickettsioses à tiques (doxycycline pendant 7 jours), la tularémie (ciprofloxacine ou doxycycline pendant 14 jours) et l’anaplasmose granulocytaire (doxycycline pendant 10 jours) ;

  • un antibiotique associé à un antiparasitaire pour la babésiose (azithromycine et atovaquone pendant 7 à 10 jours) ;

  • un vaccin en prévention pour les personnes exposées aux zones à risque pour la méningo-encéphalite à tiques, en l’absence de traitement curatif antiviral à ce jour.

 

 Propos recueillis par Citizen press