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Guide du parcours de soins bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Guide parcours de soins - Mis en ligne le 30 janv. 2020

Le guide du parcours de soins décrit la prise en charge usuelle d’une personne ayant une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Il est destiné aux professionnels impliqués dans la prise en charge globale des patients, du secteur sanitaire, social et médico-social. Tenant compte de la pluri-professionnalité de la prise en charge, le guide aborde le rôle, la place et les modalités de coordination des différents professionnels. II est accompagné d'une synthèse sur les points critiques de la prise en charge et de 10 messages pour améliorer ses pratiques.

10 messages pour améliorer les pratiques

  • Penser à la BPCO devant tabagisme + symptômes chez une personne de plus de 40 ans
  • La spirométrie est nécessaire pour faire le diagnostic de BPCO
  • Le traitement repose sur : Sevrage tabagique + Activité physique + Vaccinations + Bronchodilatateurs
  • La réadaptation respiratoire doit être proposée à tout patient dyspnéique
  • Bien expliquer le maniement du dispositif d'inhalation
  • Ne pas prescrire de corticoïde inhalé seul
  • Ne pas prescrire de corticoïde oral au long cours
  • L’antibiotique n’est pas systématique en cas d’exacerbation
  • L’oxygénothérapie n’est renouvelée que si hypoxémie sévère
  • Aborder la question de la personne de confiance, des directives anticipées et des soins palliatifs suffisamment tôt dans le parcours de soins.

Ces messages ont été élaborés à partir de recommandations de bonne pratiques.

L’essentiel pour la prise en charge

Prévention

Tous les professionnels sont impliqués pour aider le patient à s’arrêter de fumer (cf. la recommandation de bonne pratique sur l'arrêt du tabac).

Diagnostic

Il repose sur la spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs qu’il faut faire chez tous les patients de plus de 40 ans présentant un symptôme et un facteur de risque (tabagisme, exposition professionnelle notamment).

Bilan initial

IL doit comporter :

  • une évaluation  de la sévérité ;
  • la recherche des comorbidités, très fréquentes chez ces patients BPCO ;
  • une évaluation des besoins psychologiques et médico-sociaux incluant celle des aidants ;
  • l’avis du pneumologue en cas de doute ou de discordance avec la clinique.

Diagnostic et bilan initial conduisent à annoncer le diagnostic en expliquant l’acronyme BPCO et en insistant sur la nécessité du sevrage tabagique.

Prise en charge thérapeutique

Cette prise en charge à l’état stable nécessite une coordination des professionnels qu’il importe de mettre en place en s’aidant des dispositifs de coordination [équipe de soins primaires (ESP), maison de santé pluriprofessionnelle (MSP), Communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) etc.]. Cette coordination favorisera le partage d’informations entre professionnels : elle repose sur la messagerie sécurisée et le dossier médical partagé (DMP) et elle facilitera la communication avec le patient.

Avant le stade d’insuffisance respiratoire

  • Favoriser et maintenir le sevrage tabagique à l’aide des traitements et outils disponibles : accompagnement, soutien téléphonique, médicaments, éducation thérapeutique (ETP), etc.
  • Rechercher et lutter contre les autres facteurs de risque : consommation de cannabis, exposition aux polluants professionnels ou domestiques.
  • Vacciner le patient contre la grippe et le pneumocoque.
  • Encourager son patient à pratiquer une activité physique régulière et à lutter contre la sédentarité : conseils (temps de marche quotidien par exemple) voire prescription d’une activité adaptée.
  • Surveiller le poids à chaque consultation avec calcul de l’IMC et maintenir ou corriger l’équilibre alimentaire.
  • Proposer la réadaptation respiratoire dès la présence d’une dyspnée, d’une intolérance à l’exercice ou d’une diminution des activités quotidiennes :
    • elle associe réentrainement à l’exercice et ETP auxquels s’ajoutent le sevrage tabagique, l’équilibre nutritionnel, la kinésithérapie respiratoire et la prise en charge psychosociale ;
    • elle peut être proposée dans un établissement de santé, en ambulatoire ou à domicile, les modalités et la durée seront adaptées en fonction de la sévérité clinique et de la disponibilité des structures pour répondre aux souhaits et contraintes du patient ;
    • un programme personnalisé de soins sera établi avec le patient et partagé entre les professionnels ;
    • le partage d’informations et la coordination des professionnels sont essentiels ;
    • le maintien des acquis à court et long terme par l’intervention de tous les professionnels est un point clé du suivi.
  • Prescrire le traitement médicamenteux en cas de persistance des symptômes :
    • bronchodilatateurs de courte puis de longue durée d’action, seuls puis en association ;
    • le bon maniement du dispositif d'inhalation et l’observance sont essentiels et vérifiés à chaque consultation : tous les professionnels interviennent ;
    • il n’y a pas d’indication aux corticoïdes inhalés en monothérapie ;
    • le médecin doit prescrire, remettre et expliquer au patient le plan d’action personnalisé à mettre en œuvre en cas d’exacerbation ;
    • l’information et l’éducation du patient sont essentielles.
  • Surveiller et traiter les comorbidités.
  • Impliquer le patient dans sa prise en charge : information et ETP avec construction d’un plan personnalisé d’ETP.

Au stade d’insuffisance respiratoire

Le pneumologue prescrit si nécessaire l’oxygénothérapie de longue durée si le patient s’est arrêté de fumer :

  • médicament à administrer au moins 15 heures par jour ;
  • en veillant au respect des conditions de sécurité ;
  • en favorisant la mobilité du patient et le maintien d’une activité physique.

Parallèlement, le soutien d’une personne aidante est indispensable dans toute la mesure du possible.

Suivi du patient

  • L’évaluation porte sur :
    • le tabagisme ;
    • les comorbidités ;
    • la dyspnée et les autres symptômes ;
    • la fréquence des exacerbations ;
    • le poids et l’évolution pondérale ;
    • la pratique des activités physiques ;
    • le maintien des acquis de la réadaptation respiratoire ;
    • la qualité de vie ;
    • l’accompagnement psychologique et médico-social ;
    • l’aidant.
  • Les différentes composantes thérapeutiques sont poursuivies :
    • maintien de l’abstinence et prévention des rechutes du tabagisme ;
    • vaccinations ;
    • adaptation du traitement médicamenteux en vérifiant la technique d’utilisation du dispositif d'inhalation ;
    • actualisation du diagnostic éducatif pour adapter le contenu de l’ETP ;
    • actualisation du plan d’action en cas d’exacerbation ;
    • accompagnement de la personne aidante.

La prise en charge des exacerbations

L’apprentissage par le patient des symptômes d’alerte pour mettre en œuvre le plan d’action.

L’évaluation des critères d’hospitalisation.

Le traitement bronchodilatateur adapté et l’absence antibiotique systématique.

Si hospitalisation : à la sortie, bronchodilatateur de longue durée d’action, continuité des soins et coordination des professionnels, programme de réadaptation respiratoire.

Les comorbidités

Elles doivent être recherchées et traitées : elles ne modifient pas le traitement de la BPCO et leur traitement est inchangé par la présence de la BPCO.

Démarche palliative

La DÉMARCHE PALLIATIVE doit être mise en œuvre précocement pour que le patient bénéficie des soins palliatifs lorsque nécessaire.

Ma Santé 2022
Ces travaux ont été menés en copilotage avec la Caisse nationale d’assurance maladie, dans le cadre de la stratégie de transformation du système de santé, pour répondre aux objectifs de « ma santé 2022 ». Ils ont été construits avec un groupe de travail pluriprofessionnel et des représentants des associations de patients, à partir d’une analyse de la littérature internationale.

Retrouvez également des indicateurs de qualité du parcours de soins : définition des indicateurs.

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