Archétypes d’échec et de succès en matière d’implémentation

D’après O’Neill SM. How do Quality Improvement interventions succeed ? Archetypes of success and failure. Rand Corporation 2011. www.rand.org

Scénarii de succès

Paver la route : La mise en œuvre  est préparée par une information intensive sur le programme auprès des institutionnels, des leaders professionnels et des professionnels grâce à des lettres, des  courriels, des réunions et à des échanges face à face multiples.

Le coup de chance : le contexte est très favorable grâce à la rencontre entre des professionnels très motivés pour changer leurs pratiques et un projet qui correspond à leurs aspirations. La procédure peut être très simplifiée car il n’existe guère de barrières à surmonter.

L’excellente idée : les changements projetés permettent à l’évidence de résoudre un problème ou une difficulté  ressentie par les professionnels dans leur contexte de travail. Le service rendu et les avantages potentiels (voir le soulagement) pour les professionnels permettent de surmonter les freins qui peuvent survenir, sans recourir à toute la procédure ici décrite de mise en oeuvre.

Le package complet : la procédure ici décrite de mise en oeuvre est conduite de façon précise et continue, étape après étape, depuis la planification du projet jusqu’à sa mise en œuvre. Elle mobilise tous les leviers nécessaires : présenter clairement les changements visés, informer et motiver toutes les parties prenantes, obtenir le soutien des leaders et responsables opérationnels, communiquer sur les initiatives réussies, apporter les appuis et incitations utiles, évaluer régulièrement la mise en œuvre du programme et l’ajuster en fonction des barrières et contretemps rencontrés... 

Scénarii d’échec

La mauvaise idée : les résultats du programme sont décevants, bien que la méthode de mise en oeuvre ait été respectée point par point : l’échec vient peut-être  des objectifs eux-mêmes inappropriés.

Le meilleur et le plus brillant des projets : le projet propose une organisation idéale et en théorie séduisante, mais sophistiquée et en décalage important par rapport aux pratiques réelles. De plus, la mise en œuvre ne prête pas une attention suffisante aux incitations pouvant persuader les praticiens de changer leurs pratiques et leurs organisations, ce qui est crucial dans ce contexte.

Le « héros fourvoyé » : le projet consiste à répliquer une intervention dont les effets positifs ont déjà été démontrés dans un autre contexte, mais la mise en œuvre révèle un défaut majeur et inattendu d’adaptation au nouveau contexte. L’exemple en est la tentative de généralisation d’un essai contrôlé dans la pratique quotidienne sans en donner les moyens suffisants, ou bien la reproduction d’une intervention ayant réussi dans un contexte de soins coordonnés à un autre contexte caractérisé par des soins très fragmentés, sans réduire cette fragmentation.

Rien ne se passe comme prévu : la mise en œuvre est un échec car elle n’a pas prévue des freins qui se révèlent majeurs (par exemple une inertie des responsables opérationnels qui n’ont pas été suffisamment associés au projet ou la résistance des soignants en raison d’un temps de mise en pratique de l’intervention qui désorganise leur travail)  ou parce qu’elle repose de façon trop exclusive sur un seul facteur qui vient à manquer (par exemple le soutien d’un responsable opérationnel qui prend sa retraite). En supplément la conduite de projet n’est pas assez réactive pour adapter le projet et surmonter ces barrières.