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Comment réagir face à la présence d’humidité dans des boites d’instruments stériles après incision du patient ?

Points clés et solutions pour la sécurité du patient
Outil d'amélioration des pratiques professionnelles - Mis en ligne le 17 mars 2015

Contexte de la situation à risques

La présence d’humidité dans les boîtes d’instruments stériles crée un doute sur la stérilité de ces instruments, les rendant en théorie inutilisables. Cet évènement entraîne la mise en œuvre du principe de précaution, par l’arrêt automatique de l’intervention avec comme conséquence pour le patient une anesthésie, voire une intervention chirurgicale interrompue, et la nécessité d’une ré-intervention multipliant, de facto, les risques anesthésiques et infectieux.

Analyse de la situation à risques 

Cette situation a été mise en évidence par des déclarations spontanées d’évènements indésirables associés aux soins (EIAS) rencontrés par des chirurgiens orthopédistes et traumatologiques. Elle représente 55 % des dysfonctionnements liés au processus de stérilisation déclarés à Orthorisq et survient dans 75 % des cas après induction anesthésique et dans 30 % des cas après incision cutanée.

L'analyse de ces EIAS, issus de la base de retour d'expérience (base Rex) du dispositif d'accréditation, ainsi qu'une analyse de la littérature a permis à Orthorisq de proposer, en partenariat avec la HAS, une solution pour la sécurité des patients.

 

Quand utiliser cette solution pour la sécurité des patients ?

En chirurgie orthopédique et traumatologique :

  • lors de la découverte d’humidité dans la boîte d’instruments ,

  • et lorsque le patient est déjà incisé ,

  • et lorsqu'il n'y a aucune boîte disponible dans un délai acceptable, dans l’établissement ou dans un réseau organisé d’établissements ,

  • et en l'absence d'autre procédure chirurgicale maîtrisée et validée dans la même indication.

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Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)

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