Citer cette publication Share Impression

Le dossier du patient en masso-kinésithérapie

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 01 mars 2000

Présenter les objectifs et l'intérêt du dossier du patient en masso-kinésithérapie, en répondant aux questions suivantes :

  1. Existe-t-il des obligations légales ?
  2. Quels sont les objectifs principaux du dossier ?
  3. Quelles données minimales doit-on trouver dans ce document ?
  4. Existe-t-il des différences entre le dossier de kinésithérapie ambulatoire et hospitalier ?
  5. De quelles données minimales a-t-on besoin en parallèle à la prescription ?
  6. Quelles sont les données minimales à adresser en fin de traitement ?
  7. Quels liens écrits doit-on mettre en place avec les autres professionnels ?
  8. Comment structurer le dossier de kinésithérapie ?

 

Texte des recommandations

Le groupe de travail recommande à tout masseur-kinésithérapeute (salarié ou libéral, quel que soit son type d’activité) d’instaurer pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour.

Il est recommandé d’intégrer ce dossier, dans la mesure du possible, au sein d’un dossier médical ou au sein d’un dossier unique destiné à l'ensemble du personnel de santé.

Il est conseillé de personnaliser la forme du dossier selon les modalités d’exercice, l’activité et le contexte de chaque professionnel ou centre de soins. Il convient cependant de respecter les règles suivantes :

  • la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;
  • le dossier est structuré et simple d'utilisation;
  • il utilise un langage précis, clair, un vocabulaire compréhensible ;
  • il contient des informations spécifiques à la pratique masso-kinésithérapique ;
  • la gestion du dossier respecte la confidentialité des données concernant le patient.

 

Le dossier du patient en masso-kinésithérapie contient les données suivantes :

1. Renseignements socio-administratifs

Numéro de dossier Préférable
Nom Indispensable
Prénom Indispensable
Sexe Indispensable
Date et lieu de naissance Indispensable
Adresse Indispensable
Téléphone Préférable
Profession Indispensable
Situation familiale Préférable
Environnement - Conditions de vie Préférable
Activité(s) et sport(s) pratiqué(s) Préférable
Nom de l’assuré Indispensable
Numéro de Sécurité sociale Indispensable
Personne référente du patient (père, mère, tuteur, etc.) Préférable
Référence de la mutuelle Préférable
Date de la demande d’entente préalable (DEP) Préférable
Mode de transport Préférable
Date de la première séance Indispensable
Date de la dernière séance Indispensable
Nom du masseur- kinésithérapeute Indispensable
Autres intervenants Préférable

2. Renseignements médicaux :

Diagnostic médical Indispensable
Histoire de la maladie Indispensable
Pathologie(s)
nécessitant l’hospitalisation Indispensable
nécessitant la prise en charge masso-kinésithérapique Indispensable
autre(s) pathologie(s) Préférable
Antécédents
médicaux Préférable
chirurgicaux Préférable
familiaux Préférable
Comptes rendus
d’examens (imagerie, explorations fonctionnelles, etc.) Indispensable
opératoire Indispensable
d’hospitalisation Préférable
de consultation Préférable
Traitement(s) actuels(s) Préférable
Prescription médicale du traitement masso-kinésithérapique Indispensable
Médecin prescripteur Indispensable

3. Projet du patient

Indispensable

4. Examen masso-kinésithérapique

Contenant les fiches de bilans réactualisées et identifiées

Indispensable

5. Diagnostic kinésithérapique

Indispensable

6. Objectifs de la prise en charge masso-kinésithérapique

Comprenant notamment :

  • les objectifs de traitement et les priorités
  • les délais prévus pour atteindre les objectifs fixés
Indispensable

7. Traitement masso-kinésithérapique

Il fait état de la prise en charge masso-kinésithérapique :

  • la stratégie thérapeutique, préventive et éducative
  • des techniques exprimées selon la cotation de la nomenclature générale des actes professionnels ou selon le codage PMSI

La tenue d’un « séancier» pour le suivi thérapeutique est recommandée.

Indispensable

8. Résultats du traitement – Évaluation

Indispensable

9. Compte rendu de fin de traitement

Indispensable

10. Correspondance professionnelle

Indispensable

 
Le dossier est accessible à tout moment au cours du traitement.

Le groupe de travail recommande d’instaurer une communication manuscrite ou informatique autour de ce dossier avec le patient, le médecin prescripteur et les autres intervenants sanitaires et sociaux.


Nous contacter

Service des bonnes pratiques professionnelles