- Date de validation : 01 mai 2001
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Le dossier du patient en pédicurie-podologie
Ces recommandations présentent les objectifs et l'intérêt du dossier du patient en pédicurie-podologie, en répondant aux questions suivantes :
- Existe-t-il des obligations légales ?
- Quels sont les objectifs principaux du dossier ?
- Quelles données minimales (socio-administratives, médico-chirurgicales et podologiques) doit-on trouver dans ce document?
L'objectif final est de proposer un modèle utile pour le professionnel, que chaque pédicure-podologue pourra compléter en fonction de sa pratique quotidienne ou de son type d'activité.
Texte des recommandations
Le groupe de travail a élaboré le référentiel du dossier en s’appuyant sur des paramètres jugés préférables ou indispensables. La notion d'information indispensable représente l’information minimale que doit contenir le dossier du patient. La notion d'information préférable représente les informations complémentaires qui donnent au document une qualité plus importante. Le choix de ces niveaux d'informations différents permet d'adapter le dossier aux types d'activités du praticien (activités de soins ou d'orthèses) et de donner une plus grande flexibilité à la rédaction du dossier.
Il est recommandé d’instaurer pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour (accord professionnel).
Il convient de respecter les règles suivantes (accord professionnel) :
- la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;
- le dossier est structuré et simple d’utilisation ;
- il utilise un langage précis (glossaire), clair, un vocabulaire accessible à tous ;
- il contient des informations spécifiques à la pratique podologique (soins, orthèses) ;
- la gestion du dossier respecte la confidentialité des données concernant le patient.
Le dossier du patient contient différentes rubriques. Elles sont organisées en plusieurs parties en fonction des informations à reporter. Le dossier papier ou informatique peut suivre la même structure.
Le dossier du patient en pédicurie-podologie contient les données suivantes (accord professionnel) :
| Renseignements socio-administratifs | |
| Nom | Indispensable |
| Prénom | Indispensable |
| Sexe | Indispensable |
| Date de naissance | Indispensable |
| Adresse | Indispensable |
| Numéro de Sécurité sociale (en cas de remboursement) | Indispensable |
| Téléphone professionnel et privé | Préférable |
| Pointure si orthèse | Indispensable |
| Profession | Indispensable |
| Activités et sports pratiqués | Préférable |
| Conditions de vie, habitat | Préférable |
| Personne référente du patient (père, mère, tuteur, etc.) Si mineur ou personne en incapacité juridique | Préférable |
| Date de création du dossier | Indispensable |
| Dates de consultation | Indispensable |
| Autres intervenants (références des autres professionnels de santé intervenant dans la prise en charge du patient) | Préférable |
| Renseignements médico-chirurgicaux | |
| Taille-poids | Préférable |
| Habitudes de chaussage | Indispensable |
| Motifs de la consultation | Indispensable |
| Évaluation de la restriction fonctionnelle | Préférable |
| Sièges de la douleur | Indispensable |
| Évaluation de la douleur par des outils de mesure fiables | Indispensable |
| Histoire de la maladie (ancienneté et cause des troubles) | Préférable |
| Prescription médicale (s’il y en a une) | Préférable |
| Traitements précédents et en cours | Préférable |
| Contre-indications et précautions au cours du traitement podologique | Indispensable |
| Environnement humain et géographique (dépendance, éloignement) | Préférable |
| Renseignements podologiques | |
| Examen par le pédicure-podologue (contenant les fiches de bilans réactualisées et identifiées) | Indispensable |
| Diagnostic par le pédicure-podologue | Indispensable |
| Objectifs de la prise en charge podologique (comprenant notamment les objectifs de traitement et les priorités, les délais prévus pour atteindre les objectifs fixés) | Indispensable |
| Traitement podologique | Indispensable |
| Stratégie thérapeutique, préventive et éducative | Indispensable |
| Techniques employées, mesures objectives utilisées | Indispensable |
| Tenue d’un séancier pour le suivi thérapeutique | Indispensable |
| Adéquation entre projet thérapeutique et les attentes du patient | Préférable |
| Résultat du traitement-évaluation | Indispensable |
| Compte rendu de traitement en fonction de certaines situations | Indispensable |
Une proposition d'organisation de ces informations sur un support papier différent est à envisager en fonction de la réalisation de soins pédicuraux ou de la réalisation d'orthèses.
Le groupe de travail propose d’effectuer des actions futures à l’issue de ce travail.
Ces actions concernent :
- la réalisation d'enquêtes de pratique pour étudier la mise en place de ces recommandations et leur impact dans la pratique quotidienne ;
- la surveillance des dossiers : données statistiques, organisation d’une collecte des données au niveau des professionnels ;
- la constitution d’un glossaire professionnel ;
- les outils de mesure : la mise en place d'études d'évaluation des outils de mesure dans le domaine podologique ;
- le dossier du patient est un élément du plateau technique du pédicure-podologue : une réflexion sur la mise en place des standards de bonnes pratiques professionnelles est à développer ;
- la mise en place :
- d’un dossier informatique,
- de réseaux professionnels (podologie du sport, diabète, etc.).
