Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques (MVT)

Contexte d’élaboration de la recommandation

A la demande de la Direction Générale de la Santé, la Haute Autorité de santé (HAS) a élaboré, avec plusieurs sociétés savantes et associations de patients, une première version de la recommandation de bonne pratique « Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques » en 2018.

A la suite de la publication du guide du parcours de soins pour les patients présentant une suspicion de borréliose de Lyme en 2022[1], l’actualisation complète de cette recommandation de bonne pratique est réalisée grâce à l’implication des professionnels de santé proposés par les sociétés savantes et les conseils nationaux professionnels concernés et avec la contribution active des usagers du système de santé proposés par plusieurs associations de patients[2]. La présence des usagers du système de santé au sein du groupe de travail et du groupe de lecture a permis de prendre en compte les différents courants d’opinion, leurs attentes, leurs expériences et leurs valeurs dans le cadre de ce travail.

La borréliose de Lyme est due à une infection par Borrelia burgdorferi sensu lato, bactérie transmise à l’être humain lors d’une piqûre de tique appartenant au genre Ixodes. Le risque de transmission à l’Homme d’un pathogène responsable d’une maladie à l’occasion d’une piqûre de tique, est faible (1 à 4 %) et dépend du temps d’attachement de la tique à la peau, de facteurs propres à la tique et de facteurs propres à l’individu. La borréliose de Lyme est la maladie vectorielle transmise par les tiques la plus fréquente de l’hémisphère Nord. Borrelia burgdorferi sensu lato est le pathogène le plus fréquemment transmis dans l’hémisphère Nord.

Les autres maladies transmissibles par des tiques ou maladies vectorielles à tiques (MVT) en France sont : les rickettsioses, la tularémie, l’encéphalite à tique, les fièvres récurrentes à tique, l’anaplasmose granulocytaire humaine, la babésiose, la néoehrlichiose à Neoehrlichia mikurensis, et la fièvre hémorragique de Crimée-Congo. Les co-infections (expression clinique concomitante de plusieurs infections transmises par les tiques), bien qu’exceptionnelles, peuvent également survenir.

Objectifs et limites de la recommandation

Cette actualisation de recommandation de bonne pratique, en complément du guide du parcours de soins publié en 2022 sur cette même thématique1, a pour objectif principal d’harmoniser les pratiques cliniques et d’aider les praticiens dans leurs démarches diagnostique et thérapeutique et ainsi d’éviter de laisser un patient présentant une borréliose de Lyme ou une suspicion de borréliose de Lyme voire d’une autre maladie vectorielle à tique en errance médicale en France.

Cette actualisation de recommandation de bonne pratique a pour but de faire le point sur les connaissances scientifiques actuelles concernant :

• l’épidémiologie et la prévention (cf. chapitre 1) ;
• les manifestations cliniques (cf. chapitre 2) ;
• les stratégies diagnostiques (cf. chapitre 3) ;
• le traitement de la borréliose de Lyme (cf. chapitre 4) ;
• le syndrome post-borréliose de Lyme traitée (cf. chapitre 5) ;
• les autres maladies vectorielles à tiques (cf. chapitre 6).

Plus concrètement, cette actualisation de recommandation de bonne pratique, permet notamment :

• d’effectuer la mise à jour des données épidémiologiques et des messages clés de prévention (cf. chapitre 1) ;
• de réaliser un tableau synthétique des différentes manifestations cliniques avec des exemples de photos à l’appui dans le cas d’atteintes cutanées (cf. chapitre 2) ;
• d’élaborer un algorithme d’aide au diagnostic à partir du trépied diagnostique de la borréliose de Lyme disséminée chez un patient n’ayant jamais reçu d’antibiothérapie anti-Borrelia, replaçant ainsi la clinique au centre du diagnostic en l’articulant avec la chronologie d’exposition aux tiques et de synthèse des anticorps dans le sang (cf. chapitre 3) ;
• de construire un algorithme de la prescription d’une antibiothérapie pour la borréliose de Lyme prouvée, et dans les cas complexes où les trois critères diagnostiques de borréliose de Lyme ne sont pas vérifiés (un critère manquant), d’envisager une antibiothérapie d’épreuve (cf. chapitre 4) ;
• d’encadrer la prescription d’une seconde ligne d’antibiothérapie, possiblement indiquée lors de situations complexes et rares de neuroborréliose et arthrite récurrente de Lyme, au sein de la cohorte nationale des CR MVT (cf. chapitre 4) ;
• de préciser le syndrome post-borréliose de Lyme traitée, ou PTLDS (post-treatment Lyme disease syndrome) avec une introduction générale sur les syndromes post-infectieux (cf. chapitre 5) ;
• de synthétiser les principales caractéristiques cliniques, diagnostiques, et thérapeutiques des autres maladies vectorielles à tiques dans des tableaux distincts (cf. chapitre 6).

Des incertitudes et des désaccords sur les mécanismes physiopathologiques du PTLDS demeurent, notamment sur la persistance ou non de la bactérie à ce stade. Cette actualisation, fruit d'une co-construction, d’un effort de clarification, de synthèse entre des approches différentes dans la compréhension de cette pathologie, ne saurait lever toutes les incertitudes scientifiques. A ce jour, la littérature scientifique n’apporte pas d’éléments de preuve robustes pour répondre à toutes les questions sur la compréhension physiopathologique des syndromes post-infectieux (dont le PTLDS). De multiples hypothèses, non exclusives entre elles, sont à l’étude notamment : une dérégulation immunitaire conduisant à une inflammation chronique et/ou à l’apparition d’auto-anticorps, la persistance du pathogène ou de fragments antigéniques, l’altération du microbiote bactérien, viral et fongique, des mécanismes de sensibilisation neurologique et/ou psychologique.

Par ailleurs, concernant la prise en charge psychologique des patients atteints de PTLDS, les thérapies cognitivo-comportementales n’ont pas été recommandées, un consensus à l’unanimité du groupe de travail n’ayant pas été atteint.

Ainsi, pour améliorer la compréhension physiopathologique, le diagnostic et la prise en charge des patients présentant un PTLDS, des investigations en recherche clinique sont essentielles et le groupe de travail souligne la nécessité de poursuivre la mise en œuvre d’essais cliniques de haut niveau de preuve en proposant différents axes de recherche :

• déterminer la fréquence, l’intensité, les facteurs de risque, et l’évolution des symptômes fonctionnels à la suite d'une borréliose de Lyme traitée ;
• identifier un ensemble de paramètres (clinique, biologique et par imagerie) qui pourront aider au diagnostic et au sous-typage éventuel des PTLDS ;
• évaluer l’utilisation des anti-infectieux (molécules, posologie, durée…) et des autres traitements dans le cadre d’essais cliniques thérapeutiques ;
• consolider les connaissances relatives aux diagnostics différentiels chez les patients présentant une suspicion de PTLDS ;
• développer une démarche de recherche pluridisciplinaire et translationnelle pour comprendre le PTLDS dans sa globalité. Les dimensions immunologique, génétique, neurologique, endocrine, métabolique, microbiologique, psychologique et sociologique seront incluses parmi les champs de la recherche (sans exclure les autres champs possibles).

Pour l'élaboration de ces études cliniques, la collaboration des centres de référence et de compétence des Maladies Vectorielles liées aux Tiques (CR-MVT et CC-MVT), du centre national de référence des Borrelia, des professionnels de santé, des chercheurs et des patients est fondamentale. En effet, le réseau des CR-MVT, a permis l’harmonisation des prises en charge médicales diagnostiques et thérapeutiques sur le territoire national et l’accès à des soins de qualité pour les patients. La prise en charge coordonnée proposée permet de faire entrer le patient dans un parcours de soins pluridisciplinaire selon ses besoins afin de limiter l’errance diagnostique et le recours à des modalités thérapeutiques non recommandées pouvant conduire à des effets indésirables sévères. Cette collaboration permet également de constituer des cohortes de patients indispensables à la réalisation de ces études pour progresser sur la physiopathologie et les modalités thérapeutiques, notamment dans le cadre du PTLDS.

La HAS rappelle que l’élaboration de recommandations sur les mécanismes physiopathologiques d’une pathologie et la coordination/réalisation de ces essais cliniques sont hors du champ de ses missions telles que définies par l’article L.161-37 du code de la sécurité sociale.

Populations concernées

Cette recommandation vise les patients atteints ou suspects d’être atteints de la borréliose de Lyme ou d’une autre maladie vectorielle à tique.

Professionnels concernés

Cette recommandation de bonne pratique est destinée aux professionnels suivants :

• l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi de patients atteints ou suspects d’être atteints de la borréliose de Lyme ou d’une autre maladie vectorielle à tique. Il s’agit principalement des médecins généralistes, des infectiologues, des pédiatres, des neurologues, des dermatologues, des rhumatologues, des cardiologues, des internistes, des ophtalmologistes, des psychologues, des psychiatres, des microbiologistes, des immunologistes et des personnels infirmiers impliqués dans la prise en charge de ces personnes, mais aussi les professionnels de santé travaillant dans les CR-MVT et CC-MVT ;
• les usagers du système de santé ;
• les pouvoirs publics : ministère de la Santé, ARS…

^[1] Guide du parcours de soins de patients présentant une suspicion de borréliose de Lyme. HAS ; 2022   Guide du parcours de soins de patients présentant une suspicion de borréliose de Lyme

^[2] Des usagers du système de santé proposés par la Fédération Française contre les Maladies Vectorielles à Tiques (FFMVT), France Lyme, Le Relais de Lyme et Lympact ont participé aux réunions du groupe de travail