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Violences conjugales : le soignant, un acteur majeur qui s’ignore - Entretien avec le Dr Pauline Malhanche

Article HAS - Mis en ligne le 02 oct. 2019

 

En France, les violences conjugales concernent 219 000 femmes chaque année. Vous êtes un soignant et pensez être confronté à un cas de violence au sein d’un couple ? Le Dr Pauline Malhanche, médecin généraliste à Châtel-Guyon (63) décrit quels sont les signes d’alerte en cas de violences conjugales et les éléments clés pour accompagner les victimes avec écoute et bienveillance.

Comment repérer ? 

Quels sont les signes pour repérer une situation de violence au sein d’un couple ? Existe-t-il des facteurs favorisants ?

Il n’y a pas de signe spécifique aux violences conjugales qui existent dans tous les milieux sociaux. En tant que médecins nous restons donc très vigilants : il peut s’agir de troubles psychiques - dépression, anxiété, psychotraumatismes -  de plaintes physiques chroniques et inexpliquées, de symptômes physiques multiples, de blessures suspectes... En termes de santé sexuelle, des grossesses non désirées, des IVG répétées ou des Infections sexuellement transmissibles (IST) à répétition sont susceptibles d’être des signes d’alerte. Certains comportements suspects peuvent être révélateurs : des patientes fréquemment en retard, qui oublient les rendez-vous ou qui viennent consulter très souvent ; un partenaire agressif ou trop attentionné, exagérément protecteur ; un enfant qui présente des troubles du sommeil, qui mange mal, qui se replie ou dont les résultats scolaires chutent. Ces indicateurs peuvent être le signe de violences au sein du couple. Le site www.declicviolence.fr donne des informations concrètes sur les signes susceptibles de repérer les victimes de violences conjugales.

Comment le professionnel de santé peut-il confirmer ou non ses soupçons ? Quel type de questions poser ?

En présence d’un signe d’alerte, il est important de préciser d’emblée à la patiente que les questions que nous allons poser font partie d’une démarche de routine, qu’on pose à toutes les patientes. Après ce préambule, nous pouvons par exemple lui demander : « ce type de symptôme peut être lié à du stress, des tensions, des agressions ou des violences à la maison, est-ce que c’est le cas ? ». Nous pouvons également aborder le sujet grâce à une question ouverte - « comment ça va dans votre couple ? » - et poser des questions plus directes au fur et à mesure de la consultation : « avez-vous déjà eu peur de votre partenaire ? » ou « vous êtes vous déjà sentie humiliée par votre partenaire ? ». Même sans signe d’alerte, poser des questions ouvertes de type « Comment vous sentez-vous à la maison ? », « Comment votre conjoint se comporte-t-il avec vous ? » ou « En cas de dispute, cela se passe comment ? » peut aider à repérer des violences. J’envisage un repérage systématique pour chaque patiente au cours de sa prise en charge, au moment qui sera jugé comme le plus opportun.

Vous-même, en tant que médecin généraliste, avez-vous été confrontée à ce type de situations ?

J’ai eu plusieurs exemples de violences conjugales dans ma pratique. Je pense à cette patiente de 40 ans avec 3 enfants qui se plaignait de troubles du sommeil, de troubles du comportement alimentaire, dans un contexte de forte angoisse. En discutant avec elle, j’ai appris que son mari, sous l’effet de l’alcool, pouvait passer des nuits entières à l’insulter. Il y avait aussi cette autre femme de 40 ans qui avait 2 enfants. Elle était venue me consulter 2 fois, très angoissée. Son compagnon, qui était un de ses collègues, était violent, verbalement et physiquement, elle était véritablement sous son emprise. Elle a beaucoup cheminé et un jour elle a réussi à quitter le domicile et à changer de travail. Enfin, j’ai suivi plusieurs patientes âgées qui présentaient des douleurs et des symptômes digestifs chroniques inexpliqués. J’ai su qu’elles avaient été victimes de violences conjugales par le passé, je pense que ce n’est pas un hasard.

Quelles sont les questions qui vous aident à évaluer qu’une situation de violences conjugales est particulièrement grave ?

En tant que soignante, mon objectif est de préserver la santé et la sécurité de ma patiente et de ses enfants. Est-ce qu’il existe un risque élevé de blessures graves ou d’homicide ? La patiente craint-elle pour sa vie ? La perception de la victime est très importante et il ne faut jamais mettre en doute sa parole. Est-ce que les violences sont de plus en plus importantes, comme des insultes qui se transforment en bousculades voire en tentatives d’étranglement ? Est-ce que cette patiente a des antécédents de lésions physiques graves, de traumatisme crânien, de fracture ? Est-ce qu’il y a eu des violences durant une grossesse ? La victime a-t-elle des antécédents de dépression ou a-t-elle déjà tenté de se suicider ? L’auteur des violences a-t-il déjà proféré des menaces de mort ? Est-ce qu’il prend des stupéfiants ? Est-ce qu’il possède des armes ? Est-ce que le couple se trouve dans un contexte de séparation ? On peut retrouver les indicateurs de risque dans les recommandations publiées par la HAS  .

 

Comment agir ?

Comment le soignant peut-il intervenir dans un pareil cas ?

Lorsqu’une situation à risque élevé est identifiée, on conseille à la victime de prévoir des mesures de sécurité pour se protéger. C’est ce qu’on appelle le « Plan de sécurité » qui facilitera son départ du domicile conjugal lorsqu’elle l’estimera nécessaire. Ce plan consiste à demander à la patiente de faire une liste des numéros d’urgence, de photocopier les documents personnels (identité, banque…), de faire des doubles des clés, de mettre de l’argent de côté et de préparer un sac contenant des effets de première nécessité avant de les mettre en lieu sûr. La patiente identifie à l’avance un lieu où se réfugier (dans la famille, chez des amis ou au sein d’une association) et convient avec un membre de la famille ou des amis de confiance d’un message codé destiné à les alerter en cas de danger imminent, par exemple un SMS avec un mot précis. Enfin, elle indique à ses enfants où ils pourront la retrouver.

Si le danger est imminent, nous discutons avec la patiente des différentes options à envisager. Pour trouver un hébergement d’urgence, en tant que soignants nous pouvons appeler le 115 et contacter le référent départemental des violences conjugales. Si la victime a besoin de soins médicaux, nous nous mettons en rapport avec l’hôpital. Nous pouvons aussi faire un signalement, c’est-à-dire porter à la connaissance du procureur de la République les sévices ou les privations constatés, sans nommer l’auteur des faits. Dans ce cas, nous avons besoin de l’accord de la victime, sauf si elle est mineure ou s’il s’agit d’un adulte vulnérable. Rappelons que la patiente est en droit de quitter le domicile avec ses enfants si elle prévient la police, et qu’elle peut saisir en urgence le juge aux affaires familiales, même sans dépôt de plainte, pour demander une ordonnance de protection et l’éloignement de son conjoint violent. Elle a le droit aussi de déposer plainte auprès de la police ou de la gendarmerie, étape nécessaire pour pouvoir mettre en place une procédure judiciaire.

Enfin, nous mettons tout en œuvre pour assurer la sécurité des enfants.

 

Comment accompagner ?

Plus largement, quel serait le rôle d’un soignant face à une victime de violences conjugales dans le cadre d’un accompagnement global ?

Tout d’abord, gardons notre attitude de soignant : empathique, bienveillant, à l’écoute, sans juger ou prendre de décision à la place de la patiente. Nous sommes là pour l’aider à formuler ses choix, avec comme objectifs son bien être, sa sécurité et son autonomie. L’accompagnement d’une victime de violences conjugales n’est pas toujours aisé pour un soignant, elle nécessite de savoir définir et reconnaître une emprise*, de comprendre ce que peut être la psychologie d’un agresseur par exemple, d’avoir identifié les besoins, les ressources et d’avoir évalué la gravité la situation.

Pour accompagner au mieux les patientes, il est important d’avoir bien identifié quels étaient leurs besoins, leurs préoccupations et leurs ressources. Nous évaluons également la gravité de la situation. Concrètement, nous apportons des soins médicaux et un soutien psychologique. Lorsqu’il y a des enfants, nous pouvons nous mettre en lien avec des professionnels spécialisés. Nous avons aussi un rôle d’information : nous expliquons à la patiente comment fonctionne la mécanique des violences, quelles sont les démarches à accomplir et comment contacter les aides locales. Nous avons à nos côtés des professionnels de proximité : associations spécialisées pour l’accueil des victimes de violences conjugales (notamment le référent départemental pour les violences conjugales), travailleurs sociaux, psychologues, psychiatres, centre médico psychologique (CMP), protection maternelle et infantile (PMI), unités médico-judiciaires (service de victimologie ou pôle d’accueil des violences), services judiciaires (commissariat / gendarmerie, procureur de la République, juge des affaires familiales), avocats… Nous sommes en mesure de communiquer à la patiente les coordonnées de ces différents professionnels ainsi que les numéros d’urgence (115, 15, 17, 18…) et les numéros d’écoute, comme le 3919, qui sont précisés en annexe 10 de la recommandation.

Lorsque des enfants sont présents dans le foyer, nous pouvons effectuer un signalement auprès du procureur de la République ou émettre une information préoccupante à la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP).

Les violences conjugales sont documentées dans le dossier médical et au travers des certificats médicaux : ces informations seront utiles en cas de procédure judicaire. Les recommandations de bonne pratique de la HAS apportent une aide à l’établissement des certificats médicaux ou des attestations professionnelles.

Pour conclure, j’ajouterais qu’il faut savoir être patient lorsqu’on accompagne des victimes de violences au sein du couple. Beaucoup de victimes font marche arrière et ont besoin de temps pour s’en sortir, il y a en moyenne 7 tentatives pour un départ effectif.

Propos recueillis par C. de Pizzol (HAS) & Citizen press

Violences conjugales : les informations clés

  • Les violences peuvent concerner tout le monde : toutes les femmes, quels que soient leur statut socio-économique, leur âge, leur orientation sexuelle, leur origine ethnique, leur religion, leur état de santé ou leur handicap peuvent être concernées.
  • Les violences conjugales sont fréquentes : 219 000 femmes par an en France (25 victimes par heure) sont concernées par des violences physiques ou sexuelles au sein du couple.
  • Les soignants ont tous un rôle à jouer : être proactif avec l’utilisation de questions ouvertes est nécessaire car certaines femmes n’osent pas en parler.
  • Certains symptômes sont clés : symptômes physiques chroniques inexpliqués, plaintes multiples, dépression, anxiété.
  • Pouvoir communiquer à la victime les contacts essentiels : associations spécialisées pour l’accueil des victimes de violences conjugales (connaître le référent départemental pour les violences conjugales), travailleurs sociaux, psychologues, psychiatres, Centre médico psychologique (CMP), Protection maternelle et infantile (PMI), unités médico-judiciaires (service de victimologie ou pôle d’accueil des violences), services judiciaires (commissariat/gendarmerie, Procureur de la République, juge des affaires familiales), avocats.
  • Ne pas baisser les bras : l’accompagnement d’une femme victime de violences conjugales est long car elle peut faire marche arrière. Acceptons de prendre le temps. Il est important de la laisser prendre ses décisions à son rythme.

Numéros et sites utiles :

Violences Femmes Info : 3919

Demande d’hébergement d'urgence : 115

Sites d’information : www.stop-violences-femmes.gouv.fr et www.declicviolence.fr

* emprise : rapport de domination mentale et de prise de pouvoir sur la victime. L’objectif de l’auteur est de contrôler la victime.

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