Les exacerbations (complications de la BPCO) sont déclenchées en premier lieu par les infections, virales ou bactériennes, mais également par la pollution intérieure ou extérieure et par l'arrêt des traitements de fond. Leur prise en charge peut se faire en ville ou nécessiter une hospitalisation. Une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale.

L’essentiel

• Chez un patient atteint de BPCO, le diagnostic « d’exacerbation » repose sur une aggravation des symptômes respiratoires (toux, volume et/ou purulence de l’expectoration, dyspnée), au-delà des variations quotidiennes, conduisant à une modification thérapeutique (augmentation des bronchodilatateurs pendant plus de 24 heures ou ajout d’un traitement supplémentaire (antibiothérapie et/ou corticothérapie).
• Les comorbidités étant fréquentes chez les patients atteints de BPCO, il faut différencier l’exacerbation (EABPCO) d’un syndrome coronarien aigu, d’une aggravation de l’insuffisance cardiaque, d’une embolie pulmonaire, d’une pneumonie communautaire.

Les traitements liés à la prise en charge des exacerbations en ville

Le traitement repose sur les bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA) avec une augmentation des doses ou de la fréquence d’administration. En cas d’EABPCO sévère, il est recommandé d’administrer le bronchodilatateur par nébulisation. Si les symptômes persistent malgré une posologie maximale, l’hospitalisation doit être envisagée.
Les antibiotiques et les corticoïdes oraux ne sont pas systématiques.

La place des antibiotiques dans ce traitement

En ville, les antibiotiques ne sont recommandés qu’en cas de changement de couleur de l’expectoration, d’augmentation de son volume ou de son épaisseur. La durée de l’antibiothérapie est de 5 jours : les symptômes peuvent ne pas avoir totalement disparu à l'arrêt.

La prise en charge après une hospitalisation

Un patient qui a été hospitalisé pour une exacerbation a plus de risque de développer une nouvelle exacerbation.

Après l’hospitalisation, il sera essentiel que votre patient poursuive le programme d’éducation thérapeutique et maintienne l’arrêt du tabac. La réadaptation respiratoire (RR) dans les suites d’une hospitalisation diminue la mortalité et le risque de réhospitalisation. Cette RR dite précoce sera réalisée dans un délai variable selon les recommandations : entre 2 à 4 semaines après la sortie (recommandations internationales) ou dans les 4 semaines qui suivent l’admission. Elle n’est pas différente, en termes de contenu et de modalités de la RR à l’état stable et sera adaptée aux besoins du patient et individualisée (notamment le niveau d’entraînement pour un patient instable et souvent polypathologique).

Une fiche « Points clés et solutions – organisation des parcours »  a été développée pour prévenir ces réhospitalisations chez ces patients à risque.   

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Les traitement médicamenteux à la sortie de l'hospitalisation

Un traitement par un bronchodilatateur de longue durée d’action doit être initié ou poursuivi, associé ou non à une corticothérapie inhalée. En cas d’hypoxémie persistante, une oxygénothérapie de longue durée (OLD) doit être proposée. Les traitements des symptômes de sevrage tabagique sont poursuivis s’ils ont été commencés à l'hôpital.

Les comorbidités ayant pu être déstabilisées lors de l’EABPCO, leur traitement sera optimisé.

Le suivi de la BPCO à long terme après une exacerbation

Après une exacerbation légère à modérée, le suivi à long terme est le même que celui d’un patient à l’état stable. Après une exacerbation sévère, des consultations à 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an sont proposées avec une alternance entre le médecin généraliste et le pneumologue.

Informer sur les directives anticipées, la personne de confiance et les soins palliatifs

Les patients qui ont une BPCO reçoivent des soins palliatifs (dossier Fin de vie) moins souvent et/ou plus tardivement que les patients qui ont un cancer. Or, la planification des soins futurs permet de limiter les souffrances du patient en évitant les traitements de maintien en vie non souhaités et déraisonnables.

Parler avec le patient de l’évolution de sa maladie, des évènements futurs en cas d’exacerbation, permet de construire avec lui et à l’avance un projet de soins. Lui expliquer les possibilités thérapeutiques de la maladie et des symptômes, lui faire savoir qu’il peut exprimer ses préférences pour sa fin de vie dans des directives anticipées doivent le rassurer. Ces échanges seront adaptés à sa demande et à son état psychologique. Ils seront conduits en particulier après une exacerbation sévère ou en cas d’exacerbations répétées ou au stade d’insuffisance respiratoire.

Rédaction Arielle Fontaine (HAS) & Citizen press