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Risque cardiovasculaire : attention aux méthodes hormonales

Article HAS - Mis en ligne le 18 mars 2020

Votre patiente souffre d’une maladie à risque cardiovasculaire ? Certains contraceptifs hormonaux lui sont déconseillés, car ils entraînent notamment une augmentation du risque thromboembolique veineux et artériel. Un examen clinique, un bilan biologique, voire un bilan d’hémostase, permettront d’évaluer ce risque et de trouver, avec elle, une méthode contraceptive adaptée.

 

L’essentiel

  • Le dispositif intra-utérin au cuivre, les méthodes barrières et naturelles peuvent être utilisés sans difficulté en cas de risque cardiovasculaire.
  • Les estroprogestatifs sont déconseillés si votre patiente a déjà eu une thrombose veineuse, une embolie pulmonaire, un antécédent d‘accident vasculaire cérébral, en cas de tabagisme ou d’hypertension artérielle.

 

Les principales pathologies à risque cardiovasculaire concernées

  • Thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP) ;
  • Thrombose veineuse superficielle ;
  • Facteurs héréditaires de risque de thrombose (mutation Leiden du facteur V [facteur V Leiden], mutation 20210G>A du gène de la prothrombine [FII 20210A], déficit en antithrombine [AT], protéine C [PC], protéine S [PS]) ;
  • AVC ;
  • Cardiopathie ischémique ;
  • Valvulopathies cardiaques ;
  • Céphalées, migraines ;
  • Lupus érythémateux disséminé (LED) et autres maladies inflammatoires de systèmes, syndrome des anticorps antiphospholipides.

 

Les facteurs de risque et les antécédents à rechercher

Antécédents personnels avec ou sans facteurs déclenchants :

  • d’accidents thromboemboliques veineux (thrombose veineuse profonde [TVP], embolie pulmonaire [EP]) ou artériels, coronariens, AVC, facteurs génétiques de risque de thrombose ;
  • HTA, diabète, dyslipidémie, anomalies thrombophiliques (héréditaires ou non), maladie variqueuse ;
  • pathologie médicale majorant le risque thrombotique (lupus, maladies inflammatoires – MICI, syndrome myéloprolifératif –, cancer, etc.).


Antécédents familiaux chez les apparentés au 1er degré (parents, frères et sœurs ou enfants) :

  • d’accidents thromboemboliques veineux, survenus notamment avant l’âge de 50-60 ans (selon les circonstances de survenue) ;
  • d’accidents thromboemboliques artériels, HTA, diabète, dyslipidémie :
    • céphalées, migraines, avec ou sans aura ;
    • consommation de tabac ;
    • âge > 35 ans.

 

L’examen clinique de votre patiente

L’examen clinique comprend :

  • le poids ;
  • la taille ;
  • l’IMC ;
  • la tension artérielle ;
  • l’état veineux des membres inférieurs.


En cas de prescription d’une contraception hormonale estroprogestative (pilule, patch, anneau), le bilan biologique comporte : 

  • un dosage du cholestérol total ;
  • des triglycérides ;
  • une glycémie à jeun. 

En cas d’antécédent personnel ou familial de maladie thromboembolique (survenue chez un apparenté au premier degré avant l’âge de 50-60 ans), un bilan d’hémostase est à discuter après avis spécialisé.


Les méthodes utilisables sans aucune restriction

Selon les critères établis par l’OMS, pour les méthodes ci-dessous, le suivi médical est considéré comme « normal ».

  • En cas de thrombose veineuse profonde (TVP)/embolie pulmonaire (EP)
    • Antécédent documenté, TVP/EP TVP/EP aiguë, TVP/EP et traitement par anticoagulants, chirurgie majeure avec immobilisation prolongée : DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

    • Antécédents familiaux (1er degré) : méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Chirurgie mineure sans immobilisation : toutes méthodes.

  • En cas de thrombose veineuse superficielle
    • Varice : méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV), méthodes progestatives (PMP, injection progestatif, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, naturelles.

    • Thrombophlébite superficielle : antécédent de TVS ou TVS spontanée sur veine saine : méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

  • En cas de facteurs héréditaires de risque de thrombose
    • Facteur V Leiden, F II20210A ou déficit en protéine C ou S, antithrombine : DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

  • En cas de cardiopathie ischémique (antécédent ou actuelle)
    • DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

  • En cas d’AVC
    •  Antécédents : DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.
  • En cas de valvulopathies cardiaques
    • Sans complication : méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

    • Avec complication (hypertension artérielle pulmonaire, fibrillation atriale, antécédents d’endocardite bactérienne) : méthodes progestatives pures, méthodes barrières (sauf diaphragme et cape), méthodes naturelles.

  • En cas de céphalées
    • Céphalées non migraineuses (légères ou sévères) : méthodes estroprogestatives (COC, patch, AIV) (si déjà sous contraception, catégorie 2), méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Migraines, sans aura, femme < 35 ans ou ≥ 35 ans : PMP (si déjà sous contraception, catégorie 2), DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Migraines avec aura : DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles.

  • En cas de lupus érythémateux disséminé (LED), syndrome des anticorps antiphospholipides
    • Anticorps antiphospholipides : DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Thrombocytopénie grave : méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Traitement immunosuppresseur : méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Aucun des facteurs ci-dessus : DIU-Cu, méthodes barrières, méthodes naturelles.

  • En cas d’hypertension artérielle (HTA)
    • HTA bien contrôlée et mesurable ou HTA élevée (systolique 140- 159 ou diastolique 90-99 mmHg) : méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant).

    • HTA élevée (systolique ≥ 160 ou diastolique ≥ 100 mmHg) ou pathologie vasculaire : DIU-Cu, DIU-LNG, méthodes barrières, méthodes naturelles.

    • Antécédent d’HTA gravidique (quand la tension artérielle mesurée est normale) : méthodes progestatives (PMP, injection progestatif, implant), DIU-LNG, DIU-Cu, méthodes barrières, naturelles.

  •  En cas de consommation de tabac
    • Méthodes progestatives (PMP, progestatif injectable, implant), DIU-Cu, DIU-LNG méthodes barrières, naturelles.


Informer votre patiente sur les risques de thrombose

Il existe un risque de thrombose artérielle ou veineuse (en particulier lors de la prescription d’estroprogestatifs ou de longs voyages, notamment en avion).
Quelques signes cliniques sont évocateurs de ce risque :

  • œdème ;
  • douleur inexpliquée au niveau du membre inférieur, de l’aine ou du bas du dos ;
  • fatigue brutale inexplicable ;
  • dyspnée ;
  • douleur thoracique ;
  • hémoptysie ;
  • apparition ou aggravation de céphalées ;
  • déformation de la bouche ;
  • hémiparésie ;
  • dysphasie…


Le suivi médical

Le risque de thrombose est le plus élevé :

  • au cours de la première année de traitement ;
  • lors de la reprise d’un contraceptif oral après un arrêt de traitement ;
  • en cas de changement pour un contraceptif oral d’une autre génération.


Ce risque augmente avec l’âge et l’usage de tabac.
À chaque renouvellement de prescription, les risques sont réévalués en fonction de la méthode choisie.