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KEYTRUDA - Cancer du rein (pembrolizumab)

Kidney cancer - New indication
Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 18 mai 2020

Nature de la demande

Extension d'indication

Nouvelle indication.

Avis favorable au remboursement de KEYTRUDA (pembrolizumab) en association à l’axitinib dans le traitement de première ligne, au stade avancé, du carcinome rénal uniquement à cellules claires ou comportant un contingent de cellules claires.

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique pour l’association de KEYTRUDA (pembrolizumab) à l’axitinib par rapport au sunitinib dans le traitement de première ligne, au stade avancé, du carcinome rénal uniquement à cellules claires ou comportant un contingent de cellules claires.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La prise en charge du carcinome rénal avancé repose principalement sur l’identification des facteurs pronostiques de la maladie. Selon les critères de la classification de l’International Metastatic RCC Database Consortium (délai entre le diagnostic et l’instauration d’un traitement systémique, taux d’hémoglobine, calcémie corrigée, score de performance de Karnofsky, taux de neutrophiles et de plaquettes), les patients sont classés en 3 catégories : pronostic favorable (0 critère présent), pronostic intermédiaire (1 ou 2 critères) et mauvais pronostic (≥ 3 critères).

Avant les AMM des immunothérapies par l’association OPDIVO (nivolumab) / YERVOY (ipilimumab) puis par KEYTRUDA (pembrolizumab) et par BAVENCIO (avélumab), chacun en association à l’axitinib (INLYTA) les traitements recommandés en 1ère ligne étaient les suivants :

  • le sunitinib (SUTENT), le pazopanib (VOTRIENT) ou l’association bevacizumab (AVASTIN)/interféron chez les patients de pronostic bon ou intermédiaire.
  • le temsirolimus (TORISEL) chez les patients en situation de mauvais pronostic.

La Commission de la Transparence, dans son avis du 10 juillet 2019, a par ailleurs estimé que la supériorité de l’association nivolumab (OPDIVO) + ipilimumab (YERVOY) a été établie en termes de survie globale vis-à-vis d’un comparateur acceptable (sunitinib) chez les patients en situation de pronostic intermédiaire ou de mauvais pronostic.

Place de KEYTRUDA (pembrolizumab) en association à l’axitinib

KEYTRUDA (pembrolizumab) en association à l’axitinib est un traitement de 1ère ligne, au stade avancé, du carcinome rénal à cellules claires ou comportant un contingent de cellules claires, tous pronostics confondus (favorable, intermédiaire ou défavorable). En effet, sa supériorité vis-à-vis d’un comparateur acceptable (sunitinib) a été établie à court terme sur la survie sans progression et sur la survie globale (dans la population ITT) chez des patients majoritairement en bon état général.  

Néanmoins, dans la sous-population ayant un pronostic favorable de carcinome rénal, la Commission souligne que, dans l’attente des résultats à plus long terme, il existe des incertitudes sur l’apport en termes de survie sans progression et de survie globale alors que la toxicité de cette association n’est pas négligeable par rapport aux alternatives disponibles en monothérapie. A cet égard, la Commission souligne que des données à plus long terme ont été requises par l’EMA en particulier pour caractériser l’apport de cette association dans cette sous-population et qu’elle demande à recevoir et analyser ces données (cf. paragraphe Autre recommandation de la Commission).

Dans la sous-population ayant un pronostic intermédiaire ou défavorable et compte tenu du développement concomitant avec l’association OPDIVO (nivolumab) / YERVOY (ipilimumab), la place de KEYTRUDA (pembrolizumab) associé à l’axitinib n’est pas connue vis-à-vis de cette autre association. Par conséquent, la Commission propose que le choix de traitement se fasse dans le cadre de la proposition d’une réunion de concertation pluridisciplinaire, en fonction du profil de tolérance de ces médicaments et des préférences des patients.

Enfin, en tenant compte du développement concomitant entre BAVENCIO (avélumab) et KEYTRUDA (pembrolizumab) qui disposent de la même indication AMM en association à l’axitinib, la Commission considère que le choix entre ces deux immunothérapies devra prendre en considération le moindre niveau de preuve de BAVENCIO (avélumab) sur la survie globale à ce jour et le profil de tolérance de ces associations.


Service Médical Rendu (SMR)

Important

Le service médical rendu par KEYTRUDA (pembrolizumab) en association à l’axitinib est important dans le traitement de 1ère ligne, au stade avancé, du carcinome rénal uniquement à cellules claires ou comportant un contingent de cellules claires.


Amélioration du service médical rendu (ASMR)

III (modéré)

Compte tenu :

  • de la démonstration de la supériorité de l’association KEYTRUDA (pembrolizumab) à l’axitinib par rapport au sunitinib, considéré comme un comparateur acceptable, sur les deux critères de jugement principaux lors d’une analyse intermédiaire et avec un court suivi médian de 12,8 mois :
    • la survie sans progression évaluée par un comité indépendant (15,1 mois vs 11,1 mois en médiane ; HR=0,69 IC95% [0,57 ; 0,84], p= 0,00014),
    • la survie globale : HR=0,53 IC95% [0,38 ; 0,74] ; p=0,00005, avec néanmoins une incertitude pour le sous-groupe à pronostic favorable,

malgré :

  • le surcroît de toxicité de cette association par rapport au sunitinib avec notamment une fréquence plus élevée d’événements indésirables graves (40,3% vs 31,3%), de grades = 3 (75,8% vs 70,6%) ou entrainant l’arrêt du traitement (30,5% vs 13,9%),
  • l’absence de donnée de qualité de vie à valeur démonstrative,
  • des incertitudes notamment sur la contribution respective de chacun des composants de l’association pembrolizumab/axitinib,

la Commission considère que l’association de KEYTRUDA (pembrolizumab) à l’axitinib apporte une amélioration du service médical rendu modérée (ASMR III) par rapport au sunitinib dans le traitement de 1ère ligne, au stade avancé, du carcinome rénal à cellules claires ou comportant un contingent de cellules claires.


Avis économique

Ce produit a fait l'objet d'un avis d'efficience rendu par la Commission d'évaluation économique et de santé publique le 10 mars 2020. 

KEYTRUDA - Avis économique (pdf)

 

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