Citer cette publication Share Impression

Prise en charge de premier recours des patients atteints de Covid-19

Réponses rapides dans le cadre de la COVID-19 - Mis en ligne le 26 juin 2020
Logo HAS Logo CMG Logo SPILF Logo CNGE
LOGO SFPT    


Actualités

Cette fiche a pour objectif d’accompagner les médecins, pharmaciens, infirmiers dans la prise en charge de premier recours des patients atteints de Covid-19.

En semaine 12, la circulation du SARS-CoV-2 s’est intensifiée sur le territoire.[1]

Le variant Omicron est prépondérant, en particulier le sous-lignage BA.2 majoritaire (84 % en semaine 11) et caractérisé par une transmissibilité accrue.

Un traitement antiviral par Paxlovid® est possible en ambulatoire chez certains patients à risque de forme grave de la Covid-19.

La question principale est actuellement d’orienter vers leur médecin les patients ayant un test covid positif et étant à risque de forme grave (âge ≥ 65 ans et/ou comorbidité) non vaccinés, incomplètement vaccinés, ou immunodéprimés du fait de leur maladie et/ou de leur traitement.

[1] https://www.santepubliquefrance.fr/maladies-et-traumatismes/maladies-et-infections-respiratoires/infection-a-coronavirus/documents/bulletin-national/covid-19-point-epidemiologique-du-31-mars-2022


Fiche n°1 : Conduite à tenir devant un patient Covid-19 positif en ambulatoire

Les patients ayant un test Covid positif (antigénique ou RT-PCR) sans consultation médicale préalable au diagnostic et à risque de forme grave (âge ≥ 65 ans et/ou comorbidité) non vaccinés, incomplètement vaccinés ou immunodéprimés sont orientés par le professionnel remettant le résultat au patient, vers leur médecin pour la prise en charge initiale et la mise en place de la surveillance.

Les médecins continuent à organiser et à instaurer la prise en charge patients Covid positifs à risque de formes sévères selon l’algorithme suivant :

Schéma Patient positif forme grave WEB 180122-72dpi

Fiche n°2 : Conduite à tenir devant un patient symptomatique (adolescent ≥ 12 ans et adulte)

mceclip0 - 2022-01-13 12h12m30s

Un patient présentant ou ayant présenté des symptômes évocateurs de Covid-19 arrive en consultation.

Rechercher des facteurs de risque de forme grave (âge > 65 ans, comorbidité) et d’éventuels signes de décompensation d’une maladie chronique.

mceclip1 - 2022-01-13 12h12m35s

Questionner le patient sur son statut vaccinal anti-Covid-19 et préciser la date de la dernière injection de vaccin et du rappel.

Concernant les symptômes en cours, rechercher une possible exposition et dater le début de symptômes. « Quand les symptômes ont-ils commencé ? Avez-vous été en contact avec un patient COVID-19 ? » (cf. annexe 2).

mceclip2 - 2022-01-13 12h12m41s

L’examen clinique réalisé par le médecin doit inclure : la prise de la température, du pouls, la tension artérielle, la fréquence respiratoire, la mesure de la saturation en oxygène, l’auscultation pulmonaire.

La question : « Êtes-vous essoufflé ? » ne suffit pas. L’hypoxie n’est pas toujours ressentie par le patient. Attention aux signes de gravité ! (cf. annexe 2).

mceclip3 - 2022-01-13 12h12m46s
  • Prescrire un test RT-PCR sur prélèvement nasopharyngé.
  • Réaliser un test antigénique sur prélèvement nasopharyngé si le patient est vu en consultation entre J1 et J4 après le début des symptômes et sans facteur de risque de forme grave de Covid-19.

Remarque 1 : si le prélèvement nasopharyngé est difficilement ou pas réalisable en raison d’une situation physiologique ou pathologique (patients atteints d’hémophilie), prescrire un test RT-PCR sur prélèvement salivaire.

Remarque 2 : si le test de détection antigénique est positif, considérer le patient comme un cas confirmé et prescrire un second prélèvement, en vue d’un test RT-PCR de criblage.

mceclip4 - 2022-01-13 12h12m51s

Isoler les patients ayant un schéma vaccinal complet pendant 7 jours à partir de l’apparition des symptômes.

  • Levée de l’isolement possible à J5 avec un résultat de test antigénique (et en l’absence de signes cliniques d’infection depuis 48h). Si ce test réalisé à J5 est positif, l’isolement est de 7 jours au total (un nouveau test à J7 n’est pas nécessaire).

Isoler les patients non vaccinés ou ayant un schéma vaccinal incomplet pendant 10 jours à partir de l’apparition des symptômes.

  • Levée de l’isolement possible à J7 avec un résultat de test antigénique ou RT-PCR négatif (et en l’absence de signes cliniques d’infection depuis 48h). Si ce test réalisé à J7 est positif, l’isolement est de 10 jours au total (un nouveau test à J10 n’est pas nécessaire).

Prescription de masques chirurgicaux (14 masques/semaine).

Rappeler l’importance du respect des mesures barrière.

Encourager la recherche de personnes contacts.

mceclip5 - 2022-01-13 12h13m00s

Mettre en place un traitement symptomatique et une surveillance si besoin.

Pas d’indication à prescrire une antibiothérapie en dehors d'une infection respiratoire bactérienne diagnostiquée.

Rechercher une indication de traitement préventif chez un malade immunodéprimé du fait de sa maladie ou de son traitement (cf. fiche n°5).

Envisager la prescription de Paxlovid® dans les 5 jours après le début des symptômes, pour les personnes à risque de forme grave de Covid-19, notamment non vaccinées ou ayant un schéma vaccinal incomplet, qui ne présentent pas de contre-indication à l’administration du traitement et en tenant compte des interactions médicamenteuses (cf. fiche n°6)

L’utilisation des corticoïdes systémiques est délétère chez les patients ayant une forme non sévère de COVID-19 ne nécessitant pas une oxygénothérapie et donc contre indiquée.

Anticoagulation préventive indiquée chez des patients alités ou à risque thrombo-embolique (selon les recommandations).

Renforcer la surveillance entre J6 et J12 (notamment, chez les personnes de 65 ans et plus et /ou avec un facteur de risque connu). Avertir le patient des éléments de surveillance pouvant évoquer une aggravation, une décompensation d’une éventuelle comorbidité.

Le médecin jugera s’il a besoin de voir le patient ou s’il peut le suivre par téléconsultation et/ou l’inscrire sur une plateforme de télésuivi.

Organiser une surveillance de la saturation en oxygène biquotidienne en fonction des signes respiratoires et des facteurs de risque de forme grave de COVID-19 (former le patient à l’utilisation de l’oxymètre en cas d’autosurveillance).[2]

Exceptionnellement, oxygénothérapie hors milieu hospitalier, à domicile pour certains malades atteints de Covid-19 oxygéno-requérants ou qui sortent de l’hôpital sous oxygène[3].

[2] Cf. RR HAS Place de l’oxymètre de pouls  Suivi des patients Covid-19 en ambulatoire – Place de l’oxymètre de pouls

[3] cf. RR HAS oxygénothérapie Prise en charge à domicile des patients atteints de la Covid-19 et requérant une oxygénothérapie

 

Fiche n°3 : Conduite à tenir devant un patient symptomatique (enfant < 12 ans)

mceclip6 - 2022-01-13 12h14m09s

Un enfant présentant ou ayant présenté des symptômes évocateurs de COVID-19 arrive en consultation (en l’absence de signes de gravité).

mceclip7 - 2022-01-13 12h14m13s

Le médecin doit rechercher une possible exposition et dater le début de symptômes. « Quand les symptômes ont-ils commencé ? L’enfant a-t-il été en contact avec un patient COVID-19 » (cf. annexe 2).

Rechercher l’existence d’une personne à risque de forme grave de COVID-19 dans l’entourage.

mceclip8 - 2022-01-13 12h14m18s

L’examen clinique réalisé par le médecin doit inclure : la prise de la température, du pouls, la fréquence respiratoire, l’auscultation pulmonaire, la mesure de la saturation en oxygène si possible.

Rechercher une étiologie infectieuse autre que la Covid-19.

mceclip9 - 2022-01-13 12h14m23s

En l’absence d’un test diagnostique déjà réalisé, prescrire un test diagnostique du SARS-Cov-2 si :

  • fièvre sans autre cause identifiée chez l’enfant de plus de 6 ans ;
  • fièvre sans cause identifiée persistant au troisième jour chez l’enfant de moins de 6 ans.

Le test RT-PCR est réalisé sur prélèvement salivaire si l’enfant est vu en consultation entre J1 et J7 à partir du début de symptômes.

Si l’enfant consulte entre J1 et J4 à partir du début des symptômes, il est possible de réaliser un test de détection antigénique sur prélèvement nasopharyngé.

Remarque : si le test de détection antigénique est positif, considérer le patient comme un cas confirmé et prescrire un second prélèvement, en vue d’un test RT-PCR de criblage.

mceclip10 - 2022-01-13 12h14m28s

Isoler l’enfant pendant 7 jours à partir de l’apparition des symptômes.

Levée de l’isolement possible à J5 avec un résultat de test antigénique négatif (et en l’absence de signes cliniques d’infection depuis 48h). Si ce test réalisé à J5 est positif, l’isolement est de 7 jours au total (un nouveau test à J7 n’est pas nécessaire).

L’apprentissage des gestes barrière et de l’hygiène des mains est essentielle chez tout enfant quel que soit son âge.

La distanciation physique, le port du masque et son acceptabilité doivent s’adapter à l’âge de l’enfant.

Le masque est proscrit chez les nourrissons et jeunes enfants de moins de 6 ans. Seuls les adultes s’en occupant portent un masque chirurgical.

mceclip11 - 2022-01-13 12h14m33s

Mettre en place un traitement symptomatique et une surveillance si besoin.

Pas d’indication à prescrire une antibiothérapie en dehors d'une infection respiratoire bactérienne diagnostiquée.

Exceptionnellement, survenue d’un syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) post-infectieux[1] dans les 2 à 8 semaines après le début des symptômes, qui nécessite une hospitalisation d’urgence.

Évoquer un PIMS chez l'enfant de tout âge devant les signes d'appel suivants : fièvre élevée + altération marquée de l’état général + signes digestifs. L'association de ces trois signes est très fréquente dans le PIMS. D'autres signes cliniques évocateurs peuvent être associés, notamment un état de choc ou des signes cutanéomuqueux (notamment injection conjonctivale, éruption maculo-papuleuse).

 

 

[1]Repérage et prise en charge du syndrome inflammatoire multi-systémique pédiatrique (PIMS) post-infectieux

 

Fiche n°4 : Conduite à tenir devant une personne contact asymptomatique

Figure 1a : personne contact ayant un schéma vaccinal complet et enfant de moins de 12 ans quel que soit son statut vaccinal

Figure 1a - premier recours 

La survenue de symptômes pendant les 7 jours suivant le contact à risque doit conduire à l’isolement pendant 5 à 7 jours (fiches 1 et 2).

  1. Levée de l’isolement possible à J5 avec un résultat de TAG ou RT-PCR négatif (et en l’absence de signes cliniques d’infection depuis 48h).

    Si le test réalisé à J5 est positif ou en l’absence de réalisation de ce test, l’isolement est de 7 jours au total (pas de nouveau test à réaliser à J7).

 

Figure 1b : personne contact non vaccinée ou ayant un schéma vaccinal incomplet

Diagramme Isolement vaccin incomplet WEB 180122-72dpi 
 

  1. la survenue de symptômes pendant les 7 jours suivant le contact à risque prolonge l’isolement pendant 7 à 10 jours (fiches 1 et 2).
  2. l’isolement doit être maintenu en attendant les résultats des tests.
  3. Levée de l’isolement possible à J7 avec un résultat de TAG ou RT-PCR négatif (et en l’absence de signes cliniques d’infection depuis 48h).

    Si le test réalisé à J7 est positif ou en l’absence de réalisation de ce test, l’isolement est de 10 jours au total (pas de nouveau test à réaliser à J10).

 

Fiche n°5 : Traitement de la Covid-19

Il est recommandé d’inciter les patients immunodéprimés, adultes ou enfants âgés de 12 ans et plus, éligibles à un traitement préventif de la COVID-19, à en bénéficier.

Spécialité DCI PPrE PPoE Curatif Modalités d'administration Âge

Evusheld®

ACM

tixagévimab / 
cilgavimab

Delta

Omicron

   

Solution injectable

Injection IM en 2 points d’injection distincts

Prescription hospitalière

≥ 18 ans

Ronapreve®

ACM

casirivimab - 
imdevimab

*

Delta

Delta

Solution à diluer pour perfusion intraveineuse ou solution pour injection sous-cutanée

Administration en établissement de santé

≥ 12 ans

Xevudy®

ACM

sotrovimab

   

Delta

Omicron

Solution à diluer pour perfusion intraveineuse

Administration en établissement de santé

≥ 12 ans

Paxlovid®

Antiviral

nirmatrelvir/ Ritonavir

 

 

Delta

Omicron

Comprimés - voir orale

En ambulatoire

≥ 18 ans

ACM : anticorps monoclonal ; C : curatif ; DCI : dénomination commune internationale ; PPrE : prévention pré-expostion ; PPoE : prévention post-exposition

* : ne doit plus être utilisé en raison de la prévalence du variant Omicron sur le territoire

 

Le choix entre anticorps monoclonal et antiviral est fondé sur leurs indications, contre-indications et précautions d’emploi.

Pour les patients qui ne présentent pas de contre-indication, la HAS recommande de prescrire Paxlovid® pour le traitement curatif de la Covid-19 chez les patients adultes ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et étant à risque de forme grave de Covid-19, c’est à dire :

  • quel que soit leur l’âge et leur statut vaccinal, les patients sévèrement immunodéprimés ou présentant une pathologie à très haut risque citée en annexe1;
  • les patients au-delà de 65 ans présentant des facteurs de risques de développer des formes graves tels qu’énumérés en annexes 1.2 et 3, en particulier lorsque ces personnes ne sont pas ou pas complètement vaccinées.

L’anticorps monoclonal Sotrovimab (Xevudy®) est indiqué pour le traitement des adultes et des adolescents (âgés de 12 ans et plus et pesant au moins 40 kg) atteints de la Covid-19 qui ne nécessitent pas de supplémentation en oxygène et qui risquent d'évoluer vers une COVID-19 sévère (à savoir définies par l’ANRS-MIE[5])

[5] Voir l’avis de la CT : XEVUDY (sotrovimab)

 
 

Fiche n°6 : Utilisation de Paxlovid®

Indications

  • Traitement de la Covid-19 chez les adultes ne nécessitant pas d’oxygénothérapie et étant à risque élevé d’évolution vers une forme grave de la Covid-19.
  • Pour les patients qui ne présentent pas de contre-indication, la HAS recommande de prescrire Paxlovid® pour les patients adultes à risque de forme grave de Covid-19, c’est à dire :
    • quel que soit leur l’âge et leur statut vaccinal, les patients sévèrement immunodéprimés ou présentant une pathologie à très haut risque citée en annexe 1.1 ;
    • les patients au-delà de 65 ans présentant des facteurs de risques de développer des formes graves tels qu’énumérés en annexes 1.2 et 3, en particulier lorsque ces personnes ne sont pas ou pas complètement vaccinées. 

 

Contre-indications

  • insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min) ;
  • insuffisance hépatique sévère (classe C de Child Pugh) ;
  • avec les médicaments dont le métabolisme dépend fortement du CYPA3 (pour lesquels des concentrations élevées sont associées à des réactions graves et/ou engageant le pronostic vital) (cf. tableau 2) ;
  • avec les médicaments qui sont de puissants inducteurs du CYPA3, la co-administration pouvant entraîner une réduction des concentrations plasmatiques (associée à un risque de perte de réponse virologique et de résistance potentielle) (cf. tableau 2).

 

Informations sur Paxlovid®

Caractéristiques

Paxlovid® est un antiviral qui prévient la réplication virale.

Posologie, mode d'administration

  • 2 comprimés de nirmatrelvir (soit 300 mg) avec 1 comprimé de ritonavir (100 mg) pris ensemble par voie orale, toutes les 12 heures, pendant 5 jours.
  • Paxlovid® doit être administré dès que possible après le diagnostic de Covid-19 et dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes.

 

Efficacité

Les données de l’analyse intermédiaire de l’étude EPIC-HR suggèrent une réduction du risque de progression vers une forme grave de la Covid-19 (hospitalisation liée à la Covid-19 ou décès toutes causes à J28) de 87,8 % chez les patients ayant des symptômes ≤ 5 jours avant la première dose.

 

Tolérance et précautions

  • dysgueusie (3,7 %) et la diarrhée (1,9 %) (données de l’analyse intermédiaire de l’étude EPIC-HR).
  • Ces données limitées suggèrent un profil de tolérance favorable sous réserve du respect des mises en garde et des précautions d’emploi concernant les risques identifiés :
    • risque d’effets indésirables graves dus à des interactions avec d’autres médicaments (cf. tableau 3). L’administration concomitante de certains médicaments peut nécessiter une adaptation de la posologie, ou une surveillance des effets thérapeutiques ou des effets indésirables. Pour certains médicaments, l’administration concomitante n’est pas recommandée et doit être évitée ( Résumé des caractéristiques du produit) ;
    • hépatotoxicité ;
    • risque de développement d’une résistance du VIH-1.

 

Populations particulières

Paxlovid® n’est pas recommandé pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception. L’allaitement doit être interrompu pendant le traitement par Paxlovid®

Aucune donnée n’est disponible chez l’enfant de moins de 18 ans.

Les patients ayant une insuffisance rénale modérée doivent être alerter sur le fait qu’un seul comprimé de nirmatrelvir doit être pris avec le comprimé de ritonavir toutes les 12 heures.

 


Tableau 2. Médicaments dont l’utilisation concomitante avec Paxlovid® est contre-indiquée

Classe thérapeutique Médicaments de la classe thérapeutique
Augmentation ou diminution des concentrations du médicament concomitant
Antagonistes des récepteurs adrénergiques alpha-1 Alfuzosine
Analgésiques

Péthidine

piroxicam

propoxyphène
Antiangoreux Ranolazine
Anticancéreux

Nératinib

Vénétoclax
Antiarythmiques Amiodarone, bépridil, dronédarone, encaïnide, flécaïnide, propafénone, quinidine
Antigoutteux Colchicine
Antihistaminiques Astémizole, terfénadine
Antipsychotiques/Neuroleptiques

Lurasidone

Clozapine, pimozide

Quétiapine
Dérivés de l’ergot de seigle Dihydroergotamine, ergonovine, ergotamine, méthylergonovine
Antibiotiques Acide fusidique
Hypolipémiants

Lovastatine, simvastatine

Lomitapide
Inhibiteur de la PDE5 (phosphodiestérase cGMP-spécifique de type 5)

Avanafil

Sildénafil

Vardénafil
Sédatifs/hypnotiques Clorazépate, diazépam, estazolam, flurazépam, midazolam oral et triazolam
Diminution des concentrations de nirmatrelvir/ritonavir
Préparations à base de plantes Millepertuis
Anticonvulsivants Carbamazépine
Anti‑infectieux Rifampicine

 

Le tableau 3 sur les interactions de Paxlovid® avec d’autres médicaments est accessible sur le site de la Société française de pharmacologie et de thérapeutique ( https://sfpt-fr.org/recospaxlovid ).

Ce tableau d’information ne revêt pas un caractère exhaustif, et les informations fournies ne dispensent pas le prescripteur de respecter la mention du RCP.

Pour toute demande d’information sur le Paxlovid®, ses interactions ou déclarer un effet indésirable, contacter le CRPV de votre région : Contacter votre CRPV - RESEAU FRANCAIS DES CENTRES REGIONAUX DE PHARMACOVIGILANCE (rfcrpv.fr)

Pour toute demande d’adaptation thérapeutique avec le Paxlovid® et de suivi des concentrations des médicaments associés, contacter le laboratoire de Pharmacologie du service de pharmacologie de votre CHU : Liste_des_Laboratoires_de_Pharmacologie_des_CHU.pdf (sfpt-fr.org) »

 


Ces réponses rapides, élaborées sur la base des connaissances disponibles à la date de leur publication, sont susceptibles d’évoluer en fonction de nouvelles données
.

Retrouvez toutes les fiches réponses rapides dans le dossier Covid-19.

 

Nous contacter

Service des bonnes pratiques