OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab) - Mésothéliome pleural malin

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 27 janv. 2022

Nature de la demande

Extension d'indication

Nouvelle indication.

Avis favorable au remboursement dans le traitement de 1^ère ligne des patients adultes atteints de mésothéliome pleural malin non résécable.

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique par rapport à la chimiothérapie à base de pemetrexed et de sels de platine.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Concernant la prise en charge du mésothéliome pleural malin, l'analyse des facteurs pronostiques montre l'influence favorable du stade précoce (particulièrement de l'absence d'atteinte ganglionnaire extra-pleurale), de l'histologie épithélioïde, du sexe féminin, des traitements adjuvants (radiothérapie et chimiothérapie) et du caractère "complet" (chirurgie maximaliste ayant pour objectif d'obtenir une résection macroscopiquement complète) de la résection chirurgicale sur la survie des patients opérés. Il n'existe aucune stratégie thérapeutique standardisée pour les stades pouvant faire l'objet d'une résection chirurgicale. L'exérèse du poumon (pneumonectomie) permet d'envisager l'irradiation de l'hémithorax atteint dans l'optique de réduire la fréquence des rechutes locales. Les techniques en modulation d’intensité, la tomothérapie ou l'arc-thérapie sont fortement recommandées afin de limiter le risque de complications. En option, une irradiation prophylactique précoce des orifices de procédures transpariétales peut être proposée pour réduire le risque de rechute pariétale bien que les recommandations européennes ne tranchent pas sur son utilité. Enfin, la radiothérapie peut être utilisée dans une optique palliative pour son efficacité antalgique.

Le mésothéliome pleural malin est une tumeur relativement peu chimio-sensible, cependant l'introduction précoce de la chimiothérapie dans les formes non résécables paraît préférable à une mise en route différée à l'apparition des symptômes chez les patients non symptomatiques au moment du diagnostic. L'activité antitumorale de la polychimiothérapie est supérieure à celle de la monothérapie et met en exergue le rôle pivot du cisplatine, qui apparaît clairement comme la drogue la plus active en termes de taux de réponses. L'association cisplatine-pemetrexed est considérée depuis 2003 comme le standard thérapeutique de la chimiothérapie des formes avancés du MPM et doit être proposée en 1^ère ligne aux patients d'âge inférieur à 75 ans, dont l'état général est conservé. L’étude clinique MAPS de l’IFCT-GFPC a également montré un gain de survie globale chez ces patients en ajoutant bevacizumab à l’association cisplatine-pemetrexed mais le bevacizumab ne dispose actuellement pas d’AMM dans cette indication.

Place du médicament

L’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab) est un traitement de première ligne du mésothéliome pleural malin (MPM) non résécable. Elle a démontré sa supériorité en termes de survie globale par rapport à l'association cisplatine-pemetrexed. Cependant, on ne dispose pas de données l’ayant comparé à l’association bevacizumab (hors AMM) + cisplatine-pemetrexed qui a démontré un gain en survie globale versus l’association cisplatine-pemetrexed dans le MPM en 1^ère ligne de traitement.

Compte tenu du risque de décès et de progression initialement augmenté (5 premiers mois pour les décès et 8 premiers mois pour la progression tumorale) chez les patients ayant reçu l’association nivolumab/ipilimumab, par rapport à ceux ayant reçu de la chimiothérapie, la Commission recommande une utilisation prudente de la double immunothérapie chez les patients à haut risque de progression/décès précoce. La Commission considère que la décision thérapeutique concernant ces patients doit être prise après proposition documentée issue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire.

Service Médical Rendu (SMR)

Important

Le service médical rendu par l’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab) est important dans l’indication de l’AMM.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)

IV (mineur)

Compte tenu :

de la démonstration de la supériorité de l’association nivolumab + ipilimumab + chimiothérapie, par rapport à la chimiothérapie seule (pemetrexed +sels de platine), en termes de survie globale avec une estimation ponctuelle du gain absolu de 4 mois, HR= 0,74 [IC96,6% : 0,60-0,91], jugé cliniquement pertinent dans une étude de phase III randomisée en ouvert,

Et malgré :

le délai de plus de 5 mois pour l’observation du gain en survie globale (croisement des courbes de survie à 5 mois) ;
la difficulté à distinguer la part attribuable (efficacité et toxicité) à chaque immunothérapie (nivolumab/ipilimumab), et donc l’intérêt propre de la combinaison de ces deux molécules par rapport à une monothérapie (nivolumab ou ipilimumab), liée au schéma de l’étude CHECKMATE 743 ;
le profil de toxicité de nivolumab + ipilimumab, marqué par :
- la survenue d’EI d’origine immunologique (mentionné dans le RCP : la survenue était plus fréquente lorsque le nivolumab était administré en association à l’ipilimumab, comparativement au nivolumab en monothérapie), et de réactions liées à la perfusion;
- la nécessité d’arrêter définitivement le traitement pour 29,3 % des patients dans le groupe nivolumab + ipilimumab versus 20,4 % dans le groupe chimiothérapie ;

la Commission de la Transparence considère que l’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab) apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à la chimiothérapie à base de pemetrexed et de sels de platine dans le traitement de 1ère ligne des patients adultes atteints de mésothéliome pleural malin non résécable.

Avis économique

Ce produit a fait l'objet d'un avis économique rendu par la Commission d'évaluation économique et de santé publique le 29 mars 2022.

L’avis économique porte sur une indication superposable à celle demandée au remboursement, à savoir le traitement de première ligne en association à ipilimumab des patients adultes atteints d’un mésothéliome pleural malin non résécable, et couvre environ 80% de la prise en charge de l’indication, représentée par les deux traitements actuellement les plus prescrits. Sous les hypothèses retenues par l’industriel, nivolumab en association à ipilimumab est associé à un RDCR de 222 582 €/QALY gagné versus l’association pemetrexed + sels de platine sur 7 ans.

L’impact budgétaire associé à l’introduction de nivolumab en association à ipilimumab représente une augmentation des dépenses de l’assurance maladie dans l’indication de 201%, pour une population cible de 5 807 patients cumulés sur 5 ans. Cet impact budgétaire est principalement porté par le poste d’acquisition des traitements qui augmente de 588% et qui représente 78% des dépenses totales.

> Opdivo - Avis économique (pdf)