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OPDIVO / YERVOY (nivolumab/ipilimumab) - Cancer bronchique non à petites cellules

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 25 oct. 2022

Nature de la demande

Réévaluation SMR et ASMR

Réévaluation.

L’essentiel

Avis favorable au maintien du remboursement en association à 2 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine, en première ligne, dans le traitement des patients adultes atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique dont les tumeurs ne présentent pas la mutation sensibilisante de l’EGFR, ni la translocation ALK.

Quel progrès ?

Un progrès thérapeutique par rapport à la chimiothérapie.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

La prise en charge actuelle du CBNPC métastatique en 1ère ligne de traitement, en l’absence d’anomalies moléculaires (mutations EGFR, ou réarrangements ALK ou ROS-1), repose sur l’immunothérapie, pour les patients éligibles. 

Le pembrolizumab est un traitement de 1ère intention : 

  • en monothérapie, chez les patients PD-L1 ≥ 50%,
  • en association à la chimiothérapie, quel que soit l’expression de PD-L1 :
    • en association à une chimiothérapie de pemetrexed et sel de platine, dans le CBNPC non épidermoïde,
    • en association à une chimiothérapie de carboplatine et paclitaxel (ou nab-paclitaxel), dans le CBNPC épidermoïde.

D’autres immunothérapies constituent des alternatives au pembrolizumab en tant que traitement de 1ère ligne. Leur positionnement vis-à-vis du pembrolizumab ne peut cependant pas être déterminé. Il s’agit de :

  • l’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab), en association à 2 cycles de chimiothérapie à base de sel de platine,
  • LIBTAYO (cémiplimab) en monothérapie,
  • TECENTRIQ (atezolizumab) en monothérapie (toute histologie) ou en association (CBNPC non épidermoïde uniquement),

En cas de contre-indication à l’immunothérapie, ou à l’une des molécules de chimiothérapie associée, une chimiothérapie est indiquée. Il s’agit d’une bithérapie associant un sel de platine (cisplatine ou carboplatine) à l’une des molécules suivantes : vinorelbine, gemcitabine, docetaxel, paclitaxel ou pemetrexed (uniquement dans le CBNPC non épidermoïde pour ce dernier). Dans les CBNPC non épidermoïdes, le bévacizumab peut être associé à la bithérapie, en l’absence de contre-indication.

Place du médicament :

L’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab), en association à 2 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine, reste une alternative en tant que traitement de première ligne des patients adultes atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique dont les tumeurs n’ont pas la mutation sensibilisante de l’EGFR, ni la translocation ALK.

Compte tenu des limites méthodologiques majeures des comparaisons indirectes fournies, sa place vis-à-vis des standards de traitement actuels (notamment le pembrolizumab en monothérapie uniquement si PD-L1≥50%, et pembrolizumab + chimiothérapie quelle que soit l’expression de PD-L1) ne peut être déterminée. La Commission rappelle que l’impossibilité de déterminer sa place vis-à-vis du pembrolizumab ne constitue pas une reconnaissance d’équivalence.

La Commission considère que la décision thérapeutique doit être prise après proposition documentée issue d’une réunion de concertation pluridisciplinaire. Ce choix devra prendre en compte les résultats d’efficacité et de tolérance de chaque protocole, ainsi que l’état général et le choix du patient. La Commission rappelle que les patients ayant un score ECOG > 1 n’ont pas été inclus dans l’étude.


Service Médical Rendu (SMR)
Modéré

Le service médical rendu par l’association OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab) reste modéré dans l’indication de l’AMM.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)
IV (mineur)

Compte-tenu :

  • de la démonstration de la supériorité de l’association nivolumab/ipilimumab en association à 2 cycles de chimiothérapie, par rapport à la chimiothérapie, en termes de survie globale (HR=0,69 [IC95% : 0,56-0,86], avec une estimation ponctuelle du gain absolu de 3,4 mois lors de l’analyse principale, jugé cliniquement pertinent), dans une étude de phase III en ouvert ;
  • des résultats de suivi à plus long cours, exploratoires, ayant suggéré des résultats similaires en termes d’efficacité et de tolérance ;

et malgré :

  • un comparateur qui n’est pas optimal à la date de l’évaluation ;
  • l’absence de données permettant de distinguer la part attribuable (efficacité et toxicité) à chaque immunothérapie (nivolumab/ipilimumab), et donc l’intérêt propre de la combinaison de ces deux molécules par rapport à une monothérapie (nivolumab ou ipilimumab) ;
  • un surcroît de toxicité avec la survenue d’événements indésirables de grades 3-4 chez 70% des patients, notamment immunologiques dont la fréquence est accrue avec une bithérapie par rapport à une monothérapie, et un arrêt définitif du traitement pour événement indésirable chez 32% des patients ;
  • l’absence d’impact démontré sur la qualité de vie ;

la Commission de la Transparence considère qu’OPDIVO/YERVOY (nivolumab/ipilimumab), en association à 2 cycles de chimiothérapie à base de sels de platine, apporte une amélioration du service médical rendu mineure (ASMR IV) par rapport à la chimiothérapie, dans le traitement de première ligne des patients adultes atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules métastatique dont les tumeurs ne présentent pas la mutation sensibilisante de l’EGFR, ni la translocation ALK.

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