Évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) : bilan annuel 2021

La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS anonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique).

Ce cinquième bilan annuel porte sur 4 962 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2021 et stockées dans une base de retour d’expérience (base REX-EIGS). Les informations reçues à la HAS intègrent les deux parties du formulaire de déclaration qui sont anonymisées avant réception.

Comme l’an dernier, le bilan est composé de 3 documents  :

Un format court, « les abrEIGéS », synthétisant les principaux éléments du bilan	Un « retour d’expérience national » détaillant les préconisations ainsi que des focus sur des thématiques spécifiques d’EIGS Exemple : erreurs médicamenteuses en pédiatrie	Un « cahier technique » avec les tableaux statistiques (tris à plats et quelques tris-croisés)

L’année 2021 enregistre la plus forte augmentation du nombre de déclarations depuis le lancement du dispositif, témoin d’une meilleure culture sécurité des professionnels de santé

La démarche de déclaration des EIGS constitue un levier essentiel pour comprendre les circonstances de survenue des EIGS, et pour permettre collectivement de les éviter, de réduire leur gravité, voire leur récurrence ; et de sortir ainsi de la culture de la faute.

Description des premiers EIGS

En 2021, les déclarations d’EIGS proviennent principalement des établissements de santé (80 %), puis du secteur médico-social (15 %), et enfin de la ville/domicile (<5 %).

La moitié des déclarations de l’année 2021 (50 %) provient des services de médecine, chirurgie et obstétrique.

Le dispositif est exclusivement centré sur la compréhension des évènements les plus graves, ce qui explique que la moitié (53 %) des déclarations a comme conséquence le décès du patient.

Les soins délivrés aux patients ont principalement un but thérapeutique (79 %). Ils sont délivrés pour près d’une moitié (52,5 %) dans un contexte d’urgence. Plus d’un EIGS sur deux (54%) sont jugés évitables.

Analyse des EIGS par la HAS

Le nombre de déclaration d'EIGS augmente chaque année. Cependant, 49 % des déclarations présentent encore une qualité d’analyse insuffisante. Des progrès sont observés mais la moitié des analyses approfondies reçues restent encore difficilement exploitables. Seules des déclarations de qualité avec des analyses complètes et pertinentes permettront de dégager des actions à mettre en place afin d’éviter la récidive des évènements.

L’analyse permet de regrouper les EIGS sur des thématiques récurrentes. Il peut s’agir de regroupements selon un contexte accidentogène identique (suicides ou chutes de patients etc.) ; un soin ou une pratique professionnelle spécifique (utilisation des voies centrales, contention physique etc.) ; une circonstance immédiate commune (erreurs, gestes traumatiques, oublis etc.) ; une circonstance profonde commune dont des causes organisationnelles (personnel non habituel dans l’équipe, systèmes d’information, etc.) ; une nature de prise en charge (SAMU/SMUR, IRM, dialyse, etc.)  ou encore une conséquence particulière (décès inexpliqués, brûlures, etc.).

Dans le cadre de ce bilan, la HAS a réalisé deux nouvelles analyses de risques spécifiques autour de l’accouchement et en lien avec la Covid-19.

Analyse spécifique des EIGS autour de l’accouchement

L’analyse des causes profondes de 269 EIGS survenus avant, pendant ou juste après l’accouchement, identifiés entre mars 2017 – décembre 2021, amène la HAS à préconiser :

• de former en continu sur la lecture des rythmes cardiaques fœtaux « complexes » ou « douteux » ;
• d’actualiser et d’harmoniser les protocoles de prise en charge d’une hémorragie du post-partum incluant le volet obstétrical et le volet anesthésique ;
• et de former et d’organiser des ateliers de simulation en santé pour la prise en charge en urgence de la parturiente et du nouveau-né.

Analyse spécifique des EIGS en lien avec la Covid-19

Les EIGS analysés par la HAS se répartissent en trois vagues : la première vague de mars à juin 2020 (314 EIGS), la deuxième vague d’août à décembre 2020 (513), et la troisième vague de janvier à mai 2021 (514).

Pour accompagner les professionnels de santé, la HAS préconise de les former, notamment par la simulation en santé, aux gestes d'urgence et à la gestion des risques. Elle souligne également la nécessité de former l'équipe à la transmission d’informations factuelles et explicites. Enfin, elle recommande de favoriser la télémédecine pour pouvoir bénéficier d'avis spécialisés dans les plus brefs délais.