AMVUTTRA (vutrisiran) - Amylose héréditaire à transthyrétine

Avis sur les Médicaments - Mis en ligne le 09 janv. 2023

Nature de la demande

Inscription

Première évaluation.

L’essentiel

Avis favorable au remboursement dans le traitement de l’amylose héréditaire à transthyrétine (amylose hATTR) chez les patients adultes atteints de polyneuropathie de stade 1 ou de stade 2.

Quel progrès ?

Pas de progrès par rapport à ONPATTRO (patisiran).

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Les patients atteints d’amylose hATTR avec polyneuropathie nécessitent une prise en charge spécialisée avec un suivi régulier par une équipe pluridisciplinaire (comportant notamment un neurologue, un cardiologue, et un généticien). La décision de traitement doit être prise en coordination avec les centres de compétences/références des maladies neuromusculaires de la filière FILNEMUS.

La prise en charge de l’amylose hATTR avec polyneuropathie repose actuellement sur :

Les traitements symptomatiques des manifestations cliniques de la maladie (telles que les manifestations neurologiques, digestives, cardiaques et ophtalmologiques) ainsi que des traitements des atteintes terminales d’organe (telles que l’insuffisance cardiaque ou rénale terminale) ;
Les traitements spécifiques anti-amyloïdes chez les patients symptomatiques.

Les traitements anti-amyloïdes visent la cause de la maladie en prévenant la formation de nouveaux dépôts de substance amyloïde. A ce jour, 3 médicaments anti-amyloïdes ont une AMM dans le traitement de l’amylose hATTR avec polyneuropathie :

ONPATTRO (patisiran), perfusion intraveineuse : ARN interférent indiqué chez les patients atteints de polyneuropathie de stades 1 et 2.
TEGSEDI (inotersen), injection sous-cutanée une fois par semaine : oligonucléotide antisens indiqué dans les polyneuropathies de stade 1 et 2 chez les patients atteints d’amylose hATTR.
VYNDAQEL (tafamidis), voie orale : stabilisateur du tétramère indiqué chez les patients atteints uniquement de polyneuropathie de stade 1.

La transplantation hépatique4 est une option thérapeutique, pour les formes à début précoce (< 50 ans) avec mutation V30M. Les patients doivent avoir une survie à 5 ans estimée < 50 % pour en bénéficier. Les facteurs pronostiques de moins bonne réponse à la transplantation hépatique sont les formes à début tardif (> 50 ans), la prise en charge à un stade avancé de la maladie ou le mauvais état nutritionnel des patients3,10. La transplantation hépatique vise à prévenir la formation de nouveaux dépôts amyloïdes en supprimant la principale source de TTR mutée.

Malgré la transplantation, certains patients peuvent continuer de progresser dans la mesure où elle n’empêche pas la production de TTR mutée dans l'œil ou le cerveau et la production de TTR de type sauvage chez les patients non V30M ou âgés V30M ; ce qui peut contribuer à la progression des manifestations cliniques neurologiques, oculaires et cardiaques, même après la transplantation.

Place du médicament

Compte tenu de l’absence de mise en évidence d’une supériorité du vutrisiran par rapport au patisiran mais uniquement de la démonstration d’une non-infériorité du vutrisiran versus le patisiran sur un critère de jugement secondaire hiérarchisé biologique et de la quantité d’effet du vutrisiran reposant sur la démonstration d’une supériorité versus un groupe placebo externe sur le critère de la variation moyenne du score mNIS+7 après 18 mois de traitement, dans une étude ouverte, la spécialité AMVUTTRA (vutrisiran) est un traitement de seconde intention, après la spécialité ONPATTRO (patisiran) qui reste le traitement de 1ère intention, pour la prise en charge des patients adultes atteints d’amylose hATTR avec polyneuropathie de stade 1 ou de stade 2.

En l’absence d’étude clinique comparative versus les autres comparateurs cliniquement pertinents, AMVUTTRA (vutrisiran) ne peut être hiérarchisé versus ces molécules.

Service Médical Rendu (SMR)

Important

Le service médical rendu par AMVUTTRA (vutrisiran) est important dans l’indication de l’AMM.

Amélioration du service médical rendu (ASMR)

V (absence)

Compte tenu :

de la démonstration de la supériorité du vutrisiran versus un groupe placebo externe issu de l’étude APOLLO (étude pivot du patisiran) en termes d’amélioration du score mNIS+7, ainsi que sur des critères de jugement secondaires hiérarchisés, dans une étude de phase III, HE-LIOS-A, réalisée en ouvert,
des différences relevées concernant certaines caractéristiques des patients entre les groupes vutrisiran et placebo externe et de l’absence de randomisation entre ces 2 groupes ne permettant pas d’assurer la comparabilité des groupes,
de la démonstration de la non-infériorité du vutrisiran versus patisiran, uniquement sur un critère de jugement secondaire hiérarchisé biologique, dans l’étude ouverte de phase III HELIOS-A, ne permettant pas de valoriser le vutrisiran par rapport au patisiran,
de la méthodologie de l’étude HELIOS-A qui apparait de ce fait peu robuste, ce qui atténue la portée de ses résultats,

mais prenant en compte :

l’administration du vutrisiran par voie sous cutanée trimestrielle permettant une commodité d’emploi par rapport aux alternatives disponibles, avec un impact attendu sur le parcours de soins mais sans données fournies permettant de l’étayer,
le profil de tolérance du vutrisiran qui apparait favorable avec un recul limité à 18 mois de traitement,

la Commission considère que la spécialité AMVUTTRA (vutrisiran) n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) versus ONPATTRO (patisiran), dans le traitement des patients adultes atteints d’amylose hATTR avec une polyneuropathie de stade 1 ou 2.

Avis économique

Ce produit a fait l'objet d'un avis économique rendu par la Commission d'évaluation économique et de santé publique le 25/04/2023. L’avis économique porte sur une indication superposable à celle demandée au remboursement, à savoir le traitement de l’amylose héréditaire à transthyrétine (amylose hATTR) chez les patients adultes atteints de polyneuropathie de stade 1 ou de stade 2.

L’efficience du produit n’est pas démontrée en raison des deux réserves méthodologiques majeures, portant sur l’estimation de l’efficacité du vutrisiran et sur la méthodologique utilisée pour mesure et valoriser la désutilité liée au mode d’admistration, qui invalident les résultats de l’évaluation économique.

L’estimation de l’impact budgétaire associé à l’introduction du vutrisiran dans l’indication revendiquée n’est pas validée en raison de la réserve méthodologique majeure portant sur la modélisation.

> AMVUTTRA - Avis économique (pdf°