Flash Sécurité Patient - « Les soins en ville… les risques existent aussi »

Contexte

L’étude nationale épidémiologique en soins primaires ESPRIT [1] mettait en exergue dès 2013 la fréquence élevée des évènements indésirables associés aux soins (EIAS) en ville (selon les 127 médecins généralistes participants, 54% des EIAS surviennent au moins une fois par trimestre, dont 17% au moins une fois par mois). Toutefois, la sous-déclaration par les professionnels de ce secteur ne permet pas encore aujourd’hui d’en appréhender l’exacte réalité. L’analyse des évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) à partir de la base de retour d’expérience nationale a mis en évidence 209 EIGS associés aux soins en ville de mars 2017 à décembre 2021. Ils concernent aussi bien des problématiques de régulation des centres 15, que des suicides de patient hospitalisés en service de psychiatrie en permission, des accouchements à domicile, des chutes en séances de kinésithérapie ou lors de prises en charge par les services de soins infirmiers à domicile, des erreurs médicamenteuses ou encore des défauts de prise en charge.

Objectif

Ce Flash sécurité patient permet d’alerter et de sensibiliser les professionnels de santé à la survenue d’événements indésirables associés aux soins qui auraient pu être évités.

Pour que cela ne se reproduise pas

Si l’analyse des causes et des barrières fait apparaitre de multiples causes profondes parmi lesquelles une sous-estimation de la capacité du patient à rester seul à son domicile ou un non-respect des recommandations de bonnes pratiques, ces EIGS ont tous ont en commun une communication et un partage d’information défaillants.

En ville, pour améliorer la coordination des soins, l’information pour mieux communiquer est indispensable.

[1] , https://www.santepubliquefrance.fr/docs/etude-epidemiologique-en-soins-primaires-sur-les-evenements-indesirables-associes-aux-soins-en-france-esprit-2013