Flash Sécurité Patient - « Transport intrahospitalier des patients de soins critiques... Le transport lui aussi est critique »

Outil d'amélioration des pratiques professionnelles - Mis en ligne le 26 mars 2024

En 2019, l’enquête nationale sur les événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) dans les établissements de santé (ENEIS 3) a montré que des EIGS continuaient de survenir dans les services de soins critiques et que leur densité d'incidence n'y diminuait pas depuis 2009, contrairement aux autres secteurs [1] [2].  

Une analyse des EIGS liés aux soins critiques déclarés par les professionnels de santé a permis d'identifier que le transport intrahospitalier des patients de soins critiques pouvait être impliqué dans la survenue d’évènements indésirables graves très souvent évitables. Le transport intrahospitalier est nécessaire à la prise en charge des patients de soins critiques. La fréquence des évènements indésirables qui y sont associés est très variable selon les études mais des complications menaçant le pronostic vital sont signalées dans 6,7 % à 16,8 % des transports [3] [4]. Il est donc apparu important de publier un retour d'expérience sur le sujet.

Objectifs

En partageant le retour d’expérience relatif à la survenue d’évènements indésirables graves lors du transport intrahospitalier de patients de soins critiques, ce flash sécurité patient permet de :

  • alerter les professionnels de santé et les équipes de soin de la survenue d’EIGS qui auraient pu être évités par le respect des bonnes pratiques ;
  • contribuer à la diminution des risques liés au transport intrahospitalier des patients de soins critiques ;
  • renforcer l’information et la formation des personnels de soins sur les bonnes pratiques de transport intrahospitalier des patients de soins critiques.

 

Pour que cela ne se reproduise pas

Sur la base de l'analyse des EIGS déclarés, ces événements sont le plus souvent causés par un défaut de formation des personnels, l’absence de procédure de service, une mauvaise pratique ou un défaut de surveillance du patient.

Principaux messages clés pour prévenir ces événements :

  • toujours évaluer la nécessité d’un transport intrahospitalier et la balance bénéfices/risques ;
  • toujours assurer la continuité de la surveillance instaurée dans le service de soins critiques ;
  • toujours organiser le transport intrahospitalier : personnel formé disposant des traitements d’urgence, procédure, matériel, liste de vérification, possibilité d’appel d’urgence.

 

[1] https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/eneis_3_2019_.pdf

[2] https://sante.gouv.fr/IMG/pdf/p_michel_et_al__article_beh_juin_2022_resultats_eneis3_etablissements_de_sante.pdf

[3] Aliaga M. Diagnostic yield and safety of CT scans in ICU Intensive. Care Med, 2015.

[4] Parmentier-Decrucq E. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients. Ann Intensive Care, 2013.

Nous contacter

Service Évaluation et Outils pour la Qualité et la Sécurité des Soins (EvOQSS)

Voir aussi