ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) - Hémophilie

Primo-inscription.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans l’indication de l’AMM : « Traitement et prophylaxie des épisodes hémorragiques chez les patients atteints d’hémophilie A (déficit congénital en facteur VIII). ALTUVOCT est indiqué dans toutes les tranches d’âge. »

Quel progrès ?

Pas de progrès par rapport par rapport aux autres aux concentrés de FVIII disponibles.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

En 2023, la prophylaxie initiée précocement est le traitement de référence chez tous les patients atteints d’hémophilie A ou B sévère, avec ou sans inhibiteur. Elle vise la prévention des hémarthroses spontanées, de l’arthropathie hémophilique et des saignements graves, telles que les hémorragies intracrâniennes.²

Les options thérapeutiques actuellement disponibles pour conduire cette prophylaxie au long cours dans l’hémophilie A sévère sans inhibiteurs sont :

• Les concentrés de FVIII : injections intraveineuses répétées à intervalle régulier, généralement pluri-hebdomadaires. Le schéma posologique est similaire quelle que soit la spécialité, avec des spécificités sur l’intervalle inter dose qui peut varier (cf. RCP : tous les 2 à 5 jours selon la spécialité). Les indications octroyées par les AMM des FVIII disponibles sont superposables et concernent tous les groupes d'âge.
• L’emicizumab (HEMLIBRA) : injections sous-cutanées répétées de manière hebdomadaire, bimensuelle ou mensuelle.

A noter que la thérapie génique ROCTAVIAN (valoctocogene roxaparvovec) a obtenu une AMM conditionnelle en août 2022 dans le traitement de l'hémophilie A sévère chez les patients adultes sans antécédents d'inhibiteurs du facteur VIII. Celle-ci n’est à ce jour pas encore disponible en France (avis CT favorable à sa prise en charge en date du 6 septembre 2023).

Pour le traitement des saignements survenant chez les patients atteints d’hémophilie A sans inhibiteurs, incluant les saignements intercurrents sous prophylaxie par FVIII ou emicizumab, tous les concentrés de FVIII disponibles sont autorisés et peuvent être utilisés.

La prophylaxie et le traitement des saignements survenant dans un contexte peropératoire reposent sur ces mêmes traitements.

D’autres traitements médicamenteux non spécifiques peuvent être utilisés dans certaines situations cliniques : l’antithrombine, qui peut avoir un intérêt pour prévenir ou traiter les manifestations hémorragiques localisées aux tissus riches en activité fibrinolytique c’est-à-dire principalement les muqueuses, et la desmopressine, qui a l’AMM pour le traitement et la correction des accidents hémorragiques chez les patients porteurs d’une HA modérée (FVIII > 5 %).

Place d’ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) dans la stratégie thérapeutique :

Chez les patients atteints d’hémophilie A, ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) est une nouvelle option thérapeutique de 1^ère intention :

• en prophylaxie des épisodes hémorragiques, au même titre que les autres concentrés de facteurs VIII disponibles et HEMLIBRA (emicizumab),
• dans le traitement des épisodes hémorragiques, au même titre que les autres concentrés de facteurs VIII.

Il convient de souligner que ce nouveau concentré de FVIII présente une demi-vie significativement prolongée en comparaison aux autres concentrés de FVIII déjà disponibles, avec une activité élevée et durable du facteur VIII. Ainsi, chez les patients recevant un traitement prophylactique hebdomadaire par ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) dans le cadre des études cliniques, à l’état d’équilibre, l’activité du facteur VIII s’est maintenue à un niveau normal ou proche de la normale (> 40 UI/dL) pendant une durée moyenne de 4 jours chez l’adulte et l’adolescent > 12 ans, et de 2 à 3 jours chez les enfants < 12 ans. Une activité > 10 UI/dL s’est par ailleurs maintenue à 7 jours pour la majorité des patients. Il est à noter qu’une activité transitoire du FVIII supérieure à la limite physiologique haute (> 150 UI/dL) a été observée dans les études XTEND-1 et XTEND-Kids chez plus de la moitié des patients, à plusieurs reprises pour la plupart d’entre eux. Des taux de FVIII très élevés (> 200 UI/dL) ont également été observés. Bien qu’aucun événement thrombotique n’ait pu être considéré comme étant attribuable à un taux élevé de FVIII, il existe des incertitudes quant à l’impact de ces niveaux transitoires de FVIII élevés sur le risque d’événements thromboemboliques, en particulier chez les patients plus âgés et souffrant de maladies cardiovasculaires. Il existe également des incertitudes quant à l’impact de la demi-vie prolongée sur ce risque, potentiellement accru.

En pratique, en comparaison aux autres FVIII disponibles, ce profil pharmacocinétique permettra un espacement des injections IV, que ce soit en prophylaxie au long cours, dans la prise en charge des chirurgies ou dans le traitement des saignements (cf.  RCP).

Toutefois, faute de données cliniques comparatives robustes permettant d’évaluer l’intérêt d’ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) par rapport aux autres concentrés facteurs VIII et à l’emicizumab sur des critères de morbi-mortalité, sa place dans la stratégie thérapeutique ne peut être précisée. On ne dispose notamment pas à ce jour de données permettant de conclure à une meilleure efficacité d’une prophylaxie hebdomadaire par ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) sur la prévention des saignements ou de l’arthropathie en comparaison à une prophylaxie bien conduite par l’emicizumab ou les facteurs VIII déjà disponibles qui ont déjà fait la preuve de leur grande efficacité. L’éventuel bénéfice d’ALTUVOCT (efanesoctocog alfa) sur la qualité de vie en comparaison à la prise en charge habituelle n’est par ailleurs pas démontré et reste incertain, en particulier dans la prophylaxie au long cours puisque l'on dispose actuellement de l’emicizumab (injections sous-cutanées 1 à 4 fois/mois) et d’un FVIII dont l’administration peut être envisagée tous les 5 jours selon son RCP. De même, son impact sur le parcours de santé et/ou de vie du patient, notamment en chirurgie, reste à documenter.

En l’absence d’étude menée chez les PUPS (patients non préalablement traités), la prescription dans cette population devra être soumise à une surveillance particulière, eu égard au risque de développement d’inhibiteurs. A noter néanmoins qu’aucun développement d’inhibiteurs n’a été détecté durant les études cliniques conduites chez les patients préalablement traités par FVIII.