METALYSE (ténectéplase) - AVC ischémique

Primo-inscription.

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans l’indication de l’AMM : « METALYSE 5 000 UI (25 mg de ténectéplase) est un traitement thrombolytique indiqué chez les adultes en cas d’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu, dans les 4 heures 30 suivant le dernier moment où le patient a été vu en bonne santé, et après exclusion d’une hémorragie intracrânienne ».

Quel progrès ?

Pas de progrès par rapport à ACTILYSE (altéplase).

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

METALYSE (ténectéplase) est un traitement thrombolytique de 1ère intention chez l’adulte présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu, indiqué dans les 4 heures 30 suivant l’apparition des symptômes de l’AVC. Il représente une alternative à l’altéplase (ACTILYSE), seul thrombolytique actuellement autorisé dans cette indication.

Il n’est à ce jour pas démontré que le ténectéplase apporte un bénéfice sur la morbi-mortalité des patients par rapport à l’altéplase. Les données cliniques dont on dispose sont globalement en faveur d’une efficacité non-inférieure du ténectéplase par rapport à l’altéplase en matière de récupération fonctionnelle complète à 3 mois, sans augmentation du risque hémorragique notamment d’hémorragies intracrâniennes.

Ces deux thrombolytiques se distinguent principalement par leurs modalités d’administration : bolus IV pour le ténectéplase versus bolus IV suivi d’une perfusion d’1 heure pour l’altéplase. Cette facilité d’administration a été reprise dans les recommandations européennes de l’ESO publiées en 2023 ainsi que dans les préconisations de la SFNV publiées en 2022, toutes deux favorables à l’utilisation du ténectéplase. Bien que cette administration simplifiée soit un avantage qui pourrait théoriquement permettre une légère réduction des délais de prise en charge et/ou faciliter le transport inter-hospitalier si celui-ci est nécessaire pour une thrombectomie, cela n’est pas démontré à ce jour notamment dans l’étude pivot AcT. Elle présente toutefois l’inconvénient, contrairement à l’altéplase, de ne pas permettre l’interruption du traitement si l’on s’aperçoit qu’il existait une contre-indication à la thrombolyse, dans un contexte où le RCP du ténectéplase identifie 26 situations contre-indiquant son utilisation (contre-indications similaires à l’altéplase).

A noter que la place du ténectéplase, et plus globalement de la thrombolyse IV, dans la prise en charge de l’AVC ischémique défini comme « mineur » sur la base du score NIHSS reste à clarifier eu égard :

• aux recommandations de l’ESO de 20212 relatives à la place de la thrombolyse dans la prise en charge de l’AVC ischémique aigu, qui définissent l’AVC ischémique mineur par un score NIHSS < 5, et qui recommandent une thrombolyse IV par altéplase (recommandation forte) chez les patients pris en charge dans un délai < 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes uniquement en cas d’AVC invalidant. Celles-ci suggèrent de ne pas réaliser de thrombolyse en cas d’AVC mineur non invalidant (recommandation faible), sauf s’il s’agit d’une occlusion avérée des gros vaisseaux (consensus d’experts non basé sur les preuves) ;
• aux recommandations de l’ESO de 20222 relatives à la prévention secondaire par bithérapie antiplaquettaire après un AVC ischémique mineur ou un accident ischémique transitoire à haut risque, qui définissent quant à elles l’AVC ischémique mineur par un score NIHSS ≤ 3, et qui recommandent la mise en place d’une bithérapie antiplaquettaire (recommandation forte) dans les 24 heures suivant l’événement. Dans un contexte où l’utilisation d’un antiagrégant plaquettaire doit être évitée dans les 24 heures suivant l’utilisation d’un thrombolytique en raison de l’augmentation du risque hémorragique (cf. RCP du ténectéplase et de l’altéplase), l’articulation entre cette stratégie et la thrombolyse IV n’est néanmoins pas précisée à ce jour dans les recommandations ;
• aux résultats de l’étude randomisée TEMPO-23 publiés en mai 2024, qui suggèrent l’absence de bénéfice d’une thrombolyse par ténectéplase versus des soins standards sans thrombolyse sur la récupération fonctionnelle des patients présentant un AVC ischémique mineur défini par un score NIHSS < 5, invalidant ou non, et pris en charge dans les 4,5 heures suivant l’apparition des symptômes (analyse en sous-groupe).

La Commission souligne l’importance du respect strict des précautions d’emploi et des contre-indications mentionnées au RCP de METALYSE (ténectéplase), notamment sa contre-indication chez les patients avec un AVC ischémique aigu sans déficit neurologique invalidant.