Borréliose de Lyme et autres maladies vectorielles à tiques : la HAS actualise ses recommandations

Maladie vectorielle la plus répandue dans l’hémisphère nord, la borréliose de Lyme est une infection due à une bactérie transmise par piqûre de tique (genre Ixodes). Le risque de transmission à l’être humain est faible (1 à 4 %) et des mesures de prévention existent pour limiter le risque de piqûre (protection mécanique, utilisation de répulsifs cutanés). En cas de borréliose de Lyme diagnostiquée, une antibiothérapie adaptée aux manifestations cliniques est recommandée chez l’adulte et l’enfant ainsi que la femme enceinte ou allaitante. 

La HAS publie une actualisation complète de la recommandation réalisée en 2018 sur la base des données scientifiques actuelles. Ces nouvelles recommandations s’adressent aux professionnels de santé intervenant dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi de patients atteints ou susceptibles d’être atteints de la borréliose de Lyme ou d’une autre maladie vectorielle à tiques, mais aussi aux personnes concernées et aux pouvoirs publics.

Ces recommandations confirment notamment la place centrale de l’évaluation clinique dans le diagnostic et décrivent précisément l’antibiothérapie requise dans la prise en charge de cette maladie, afin de faciliter notamment sa prescription par les médecins généralistes. Elles précisent également les spécificités du syndrome post-borréliose de Lyme traitée (PTLDS), tout en appelant à la mise en place de nouveaux travaux de recherche pour en améliorer la compréhension, le diagnostic et la prise en charge. Cette actualisation comprend enfin, une mise à jour des données épidémiologiques et des messages clés de prévention, ainsi que des outils pratiques pour accompagner les professionnels concernés. Pour rappel, l’antibiothérapie en prophylaxie à la suite d’une piqûre de tique n’est pas recommandée.

Du diagnostic à la prise en charge de la borréliose de Lyme

Lorsqu’une borréliose de Lyme se déclare, des symptômes apparaissent à plus ou moins court terme. Un érythème migrant (manifestation cutanée) survient dans la majorité des cas, dans les 30 jours suivant la piqûre. La HAS rappelle que son diagnostic est uniquement clinique. Plus tardivement, des manifestations neurologiques (on parle alors de neuroborréliose) ou encore rhumatologiques peuvent se déclarer. D’autres symptômes plus rares peuvent être également observés comme des atteintes cardiaques ou ophtalmologiques. 

Parmi les tests diagnostiques possibles, la référence reste le test sérologique de Lyme. Son résultat doit être interprété en prenant en compte la chronologie entre l’exposition aux tiques et l’apparition des signes cliniques évocateurs de borréliose, chez un patient n’ayant jamais reçu d’antibiothérapie (cf. schéma ci-dessous présentant le trépied diagnostique pour orienter le diagnostic et la prise en soins).

La recommandation propose de nouveaux algorithmes et arbres décisionnels qui peuvent être utilisés tout au long du processus de prise en charge de la personne atteinte de borréliose de Lyme :

Une fois le diagnostic de borréliose de Lyme prouvé ou possible, une antibiothérapie est mise en place afin d’éradiquer l’infection (l’antibiotique choisi dépendra de la forme clinique). Dans les cas complexes où au moins une condition du trépied diagnostique ne serait pas remplie, il est indispensable de rechercher d’autres diagnostics par des examens complémentaires, et le patient peut aussi être adressé en circuit rapide en CC/CR-MVT.

Si la résolution des symptômes est souvent rapide chez la plupart des patients, la HAS précise que la persistance de symptômes après traitement doit faire l’objet d’une évaluation clinique approfondie pour s’assurer de l’efficacité thérapeutique, par des médecins spécialisés en centre de compétence ou de référence des maladies vectorielles liées aux tiques (CC-MVT et CR-MVT), en lien avec le médecin traitant.

Le syndrome post-borréliose de Lyme traitée : une pathologie reconnue et à approfondir

De nombreux agents pathogènes sont pourvoyeurs de syndromes post-infectieux (SPI) qui se manifestent par la présence de symptômes prolongés survenant après la résolution de la phase aiguë de la maladie. Il est nécessaire d’améliorer la compréhension et l’acceptation par le corps médical et le grand public de la notion de syndrome post-infectieux en tant que pathologie en elle-même et c’est dans ce cadre que cette nouvelle recommandation consacre un point important au syndrome post-borréliose de Lyme traitée.

Lorsque des symptômes persistent à la suite d’une borréliose de Lyme déjà traitée par antibiothérapie, on appelle cela un syndrome post-borréliose de Lyme traitée ou PTLDS (post-treatment Lyme disease syndrome en anglais). Celui-ci se caractérise principalement par des symptômes non spécifiques comme une fatigue inhabituelle et invalidante, des douleurs musculosquelettiques ou encore des troubles cognitifs (mémoire, concentration) se prolongeant pendant plus de 6 mois après la fin du traitement. Ces symptômes prolongés affectent le quotidien et la qualité de vie des patients et touchent en Europe entre 6 et 20 % des patients traités pour une borréliose de Lyme.

Les causes du PTLDS restent mal connues. Si la recommandation formule des hypothèses^[1], il n’y a en effet pas d’éléments de preuve robustes pour répondre à toutes les questions sur la compréhension physiopathologique de ce syndrome. Aucun test diagnostique spécifique n’existe à ce jour pour le PTLDS, seul l’interrogatoire du patient peut permettre d’établir un lien entre les symptômes présents et une borréliose de Lyme antérieure traitée.

En cas de suspicion de PTLDS, le patient est adressé de préférence à un Centre de compétence des maladies vectorielles liées aux tiques (CC-MVT) ou à un Centre de référence des maladies vectorielles liées aux tiques (CR-MVT). Une fois le diagnostic établi, la prise en charge pourra être poursuivie par ces centres en lien avec le médecin traitant. Un accompagnement psychologique ou encore une réadaptation physique pourront être aussi proposés.

En raison de la diversité des symptômes et de leur grande variabilité d’intensité d’un patient à l’autre, la HAS recommande une prise en charge personnalisée, globale et pluridisciplinaire pour les patients présentant un PTLDS.

Afin de progresser dans la prise en charge de ces patients, la mise en place de travaux de recherche sur les mécanismes physiopathologiques provoquant ces symptômes persistants après traitement mais aussi sur les stratégies diagnostiques et thérapeutiques est soulignée dans ce travail. L’objectif étant de mieux connaitre la maladie afin de pouvoir proposer des traitements adaptés et mettre en évidence des facteurs de risques biologiques, psychologiques et sociaux.

^[1] Dérégulation immunitaire conduisant à une inflammation chronique et/ou à l’apparition d’auto-anticorps​, persistance du pathogène ou de fragments antigéniques​, altération du microbiote bactérien, viral et fongique​, mécanismes de sensibilisation neurologique et/ou psychologique​

Foire aux questions

Cette actualisation de recommandation de bonne pratique, en complément du guide du parcours de soins publié en 2022 sur la même thématique, a pour objectifs de faire le point sur les connaissances scientifiques actuelles, d’harmoniser les pratiques cliniques et d’aider les praticiens dans leurs démarches diagnostique et thérapeutique et ainsi d’éviter de laisser un patient présentant une borréliose de Lyme (BL) ou une suspicion de borréliose de Lyme voire d’une autre maladie vectorielle à tique, en errance médicale en France. Les connaissances scientifiques sont cependant encore aujourd’hui insuffisantes pour trancher tous les points, notamment sur la compréhension physiopathologique, le diagnostic et la prise en charge des patients présentant un syndrome post-borréliose de Lyme traitée (PTLDS).   

• Actualisation de la littérature scientifique ;
• Mise à jour des données épidémiologiques et des messages 
  clés de prévention ;
• Réalisation d’un tableau synthétique des différentes manifestations cliniques avec des exemples de photos à l’appui dans le cas d’atteintes cutanées ;
• De nouveaux algorithmes et arbres décisionnels sont disponibles. Ils peuvent être utilisés tout au long des processus de prise en charge d’un patient atteint d’une borréliose de Lyme ;
• Indication de la ponction lombaire dans la prise en soin des suspicions de neuroborréliose de Lyme plus finement précisée selon les situations cliniques ;
• Positionnement de nouveaux tests de diagnostic dans les neuroborrélioses de Lyme ;
• Introduction de la doxycycline chez l'enfant de moins de 8 ans, ainsi que chez la femme enceinte et allaitante, en accord avec les dernières études ;
• Encadrement de la prescription d’une seconde ligne d’antibiothérapie, possiblement indiquée lors de situations complexes et rares de certaines neuroborrélioses ou arthrites de Lyme, au sein de la cohorte nationale des CRMVT ;
• Description du syndrome post-BL traitée avec une introduction générale sur les syndromes post-infectieux ;
• Synthèse des principales caractéristiques cliniques, diagnostiques et thérapeutiques des autres MVT dans des tableaux distincts. 

Patients concernés : Cette recommandation vise les patients atteints ou susceptibles d’être atteints de la borréliose de Lyme ou d’une autre maladie vectorielle à tique. 

Professionnels concernés : Cette recommandation de bonne pratique est destinée à l’ensemble des professionnels de santé intervenant dans le diagnostic, la prise en charge et le suivi de patients atteints ou susceptibles d’être atteints de la borréliose de Lyme ou d’une autre maladie vectorielle à tique. Il s’agit principalement des médecins généralistes, des infectiologues, des pédiatres, des neurologues, des dermatologues, des rhumatologues, des cardiologues, des internistes, des ophtalmologistes, des psychologues, des psychiatres, des microbiologistes, des immunologistes et des personnels infirmiers impliqués dans la prise en charge de ces personnes, mais aussi les professionnels de santé travaillant dans les CRMVT et CCMVT. 

De nombreux agents pathogènes sont pourvoyeurs de syndromes post-infectieux (SPI) qui se manifestent par la présence de symptômes prolongés survenant après la résolution de la phase aiguë de la maladie. Lorsque des symptômes persistent à la suite d’une borréliose de Lyme déjà traitée par antibiothérapie, on appelle cela un syndrome post-borréliose de Lyme traitée ou PTLDS (post-treatment Lyme disease syndrome en anglais). Celui-ci se caractérise principalement par des symptômes non spécifiques comme une fatigue inhabituelle et invalidante, des douleurs musculosquelettiques ou encore des troubles cognitifs (mémoire, concentration) se prolongeant pendant plus de 6 mois après la fin du traitement. Ces symptômes prolongés affectent le quotidien et la qualité de vie des patients et touchent en Europe entre 6 et 20 % des patients traités pour une borréliose de Lyme.

Les causes du PTLDS restent mal connues. Aucun test diagnostique spécifique n’existe à ce jour, seul l’interrogatoire du patient peut permettre d’établir un lien entre les symptômes présents et une borréliose de Lyme antérieure traitée.

En cas de suspicion de PTLDS, le patient est adressé de préférence à un Centre de compétence des maladies vectorielles liées aux tiques (CCMVT) ou à un Centre de référence des maladies vectorielles liées aux tiques (CRMVT). Une fois le diagnostic établi, la prise en charge pourra être poursuivie par ces centres en lien avec le médecin traitant. Un accompagnement psychologique ou encore une réadaptation physique pourront être aussi proposés. 
En raison de la diversité des symptômes et de leur grande variabilité d’intensité d’un patient à l’autre, la HAS recommande une prise en charge personnalisée, globale et pluridisciplinaire pour les patients présentant un PTLDS.  

Des incertitudes sur les mécanismes physiopathologiques du PTLDS persistent. En effet, les origines physiopathologiques des syndromes post-infectieux ne sont pas encore bien connues. Des études scientifiques de haut niveau de preuve sont attendues pour améliorer la compréhension physiopathologique, le diagnostic ainsi que la prise en charge du PTLDS. 

L’actualisation complète de cette recommandation a été réalisée selon la méthodologie de la HAS « Recommandation pour la pratique clinique ». Cette méthodologie s’appuie sur une analyse critique de la littérature scientifique complétée par les avis des professionnels et des patients et/ou usagers du système de santé.

Conformément à cette méthodologie, chaque recommandation est élaborée de manière consensuelle au cours de réunions du groupe de travail (GT, ici composé de 25 membres : dont des médecins de différentes spécialités et 5 usagers du système de santé). Pour cette recommandation, le groupe de travail s’est réuni 23 fois.

La discussion pour arriver à un consensus se fonde sur la littérature scientifique en fonction du niveau de preuve, sur les commentaires de l’ensemble des membres GT et en tenant compte des cotations et avis du groupe de lecture (GL, composé ici de 67 membres : médecins de différentes spécialités, infirmiers, ingénieur en recherche clinique, usagers du système de santé). Chaque recommandation a été discutée jusqu'à obtention d'un consensus à l'unanimité.

Les différents documents (texte des recommandations, argumentaire scientifique et fiches pratiques à destination des professionnels de santé) sont ensuite examinés par les instances de la HAS (La commission recommandations, pertinence, parcours et indicateurs) puis par le Collège de la HAS, pour discussion, amendement éventuel et adoption définitive.