Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) survenus chez les nouveau-nés 

Contexte

Même si depuis plus de 20 ans, la périnatalité fait l’objet de recommandations et de politiques de santé publique en France, les indicateurs de la santé périnatale ne s’améliorent plus, voire se dégradent, en comparaison d’autres pays. En 2023, la France se place au 22e rang européen en matière de mortalité infantile (4 ‰).

Il s’agit également d’une préoccupation internationale, puisque la thématique de la journée mondiale de sécurité des patients 2025, choisie par l’Organisation mondiale de la santé, est « des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant ». Cette thématique a été reprise pour la semaine sécurité patient française 2025 (15 au 19 septembre).

Ces dernières années, de nombreux rapports et études se sont penchés sur le sujet. La HAS a souhaité compléter ces travaux en réalisant un retour d’expériences issu de l’analyse nationale des EIGS survenus pendant la période néonatale.

Pour améliorer la sécurité des nouveau-nés, les risques doivent être mieux anticipés, dès le début de la grossesse, et les parents mieux informés

Les préconisations émises par la HAS ne concernent que les causes profondes identifiées au cours de l’analyse des déclarations d’EIGS qu’elle a reçues. Elles ne reprennent pas toutes les recommandations déjà citées dans de précédents travaux réalisés par la HAS ou par d’autres organismes, qui restent cependant complètement valides. 

D’après les déclarations des professionnels et des structures de soins, la HAS rappelle qu’il est essentiel de :  

1.  S’assurer systématiquement des compétences (techniques et non techniques) des professionnels exerçant en gynécologie-obstétrique et en pédiatrie néonatale.
2.  Garantir l’accès de tous les professionnels de santé impliqués à l’ensemble des informations médicales nécessaires à la prise en charge des nouveau-nés et de leur mère.
3.  Lutter contre les erreurs diagnostiques (diagnostic retardé, erroné, manqué ou non communiqué au patient).
4.  Mieux prendre en charge les grossesses et accouchements à risque.
5.  Améliorer la prise en charge de la réanimation néonatale en maternité.
6.  Mieux prévenir les risques de chutes et d’étouffement du nouveau-né à la maternité.
7.  Respecter les bonnes pratiques de prise de décision des transferts in utero et périnataux.
8.  Poursuivre la sécurisation de la prise en charge médicamenteuse et de l’utilisation des dispositifs médicaux.
9.  Renforcer la sécurité des accouchements accompagnés à domicile et des accouchements en maison de naissance.
10.    Faire évoluer le formulaire de déclaration des EIGS et améliorer la qualité des déclarations.