Évènements indésirables graves associés aux soins (EIGS) : rapport annuel 2024

La HAS a pour mission de recevoir les déclarations d’EIGS pseudonymisées, de les analyser et de réaliser un bilan annuel accompagné de préconisations pour améliorer la sécurité du patient (Art. R. 1413-72 et Art. R. 1413-73 du code de la Santé Publique). 

Ce huitième rapport annuel porte sur 16 060 déclarations d’EIGS reçues à la HAS de mars 2017 au 31 décembre 2024.  

Il est composé de 2 documents  :

Des déclarations en hausse, mais bien en-deçà de l’attendu 

En 2024, 4 630 EIGS ont été déclarés par les professionnels de santé en France et transmis à la HAS, soit une hausse de 13 % par rapport à 2023. Cette progression ne signifie pas que le nombre d’évènements augmente, elle reflète plutôt une meilleure connaissance du dispositif national de déclaration. Elle traduit également une évolution de la culture de sécurité des soins. 

Cependant, les EIGS demeurent encore très sous-déclarés (cf. étude ENEIS 3) et des progrès restent donc à faire.  

La période infantile (0-1 an) :  des causes d’EIGS différentes selon l’âge  

De mars 2017 à mai 2024, la HAS a reçu 408 déclarations d’EIGS concernant des enfants de moins d’un an, y compris des fœtus morts in utero.  

En période néonatale (0-1 mois), les causes immédiates de ces évènements sont majoritairement liées à la prise en charge obstétricale. Une analyse approfondie sur les EIGS de cette tranche d’âge a permis de dégager 10 préconisations pour améliorer la sécurité des nouveau-nés.  

Chez les enfants âgés de 1 mois à 1 an, ce sont plutôt des défauts de diagnostic et de clinique, ainsi que des erreurs médicamenteuses qui sont en cause. 

Ces travaux font écho à la thématique choisie pour la Journée mondiale de la sécurité des patients de l’Organisation mondiale de la santé et la semaine sécurité patient  : « Des soins sûrs pour chaque nouveau-né et chaque enfant ». 

Une analyse approfondie des EIGS en lien avec le personnel non permanent. 

Bien que le recours au personnel non permanent apporte de la souplesse aux établissements pour la gestion ponctuelle de ressources humaines, leur intervention peut parfois engendrer des situations à risques, liées à leur méconnaissance des habitudes, du matériel et des procédures du service ou de l’établissement.  

Le rapport annuel rappelle les résultats et les 6 préconisations issus de l’analyse de 512 EIGS en lien avec le personnel non permanent. Ces préconisations s’inscrivent dans une démarche d’accompagnement des professionnels et des établissements, en tenant compte des contraintes actuelles en matière de ressources humaines. 

Une synthèse sur les risques et préconisations liés aux systèmes d’information 

Le rapport annuel propose également une synthèse des risques et des préconisations associés aux systèmes d’information initialement publiés dans différents travaux antérieurs de la HAS.