Séquençage haut débit ciblé d’un panel de gènes sur ADN tumoral circulant dans la prise en charge thérapeutique du cancer du poumon

Objectif

Cette évaluation complète celle que la HAS a consacrée au séquençage haut débit (SHD) ciblé d’un panel de gènes sur biopsie tissulaire chez les patients atteints d’un cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC). L’objectif a été (2) de déterminer la balance bénéfice/risque du recours au SHD ciblé d’un panel de gènes sur ADN tumoral circulant (ADNtc) dans la prise en charge thérapeutique du CBNPC de stades avancés et métastatiques (IIIB, IIIC et IV), dans le cadre des soins courants, et (2) de définir ses conditions de réalisation afin d’apprécier à cette issue le bienfondé de son inscription à la NABM/CCAM. 

Méthode

La méthode utilisée pour la présente évaluation a reposé sur (1) une revue systématique des méta-analyses publiées (umbrella review) et (2) le recueil de l’opinion des professionnels et patients consultés comme experts ou parties prenantes.

Résultats- Conclusions

Sur cette base, la HAS estime que l’acte de séquençage haut débit ciblé d’un panel de gènes (EGFR, KRAS, BRAF, RET, ALK, ROS1) réalisé sur ADNtc chez des patients présentant un cancer bronchique non à petites cellules de stades avancés et métastatiques (IIIB, IIIC, et IV) présente une balance bénéfice/risque favorable et constitue une alternative non invasive uniquement dans les indications suivantes : 

(1) en cas de situations d’urgences thérapeutiques (liste non exhaustive :
(a) risque vital à court terme : détresse respiratoire, syndrome cave supérieur, épanchement péricardique compressif, état général altéré, etc. ; (b) risque fonctionnel à court terme : atteinte méningée ou cérébrale symptomatique ou menaçante, compression médullaire, etc.) ;

(2) lorsque l’analyse tissulaire est non contributive ;

(3) lorsque l’analyse tissulaire n’est pas réalisable.

Le profilage moléculaire sur biopsie tissulaire reste le standard de référence pour la recherche moléculaire et le diagnostic histologique. Le SHD ciblé sur ADNtc ne doit pas remplacer la biopsie tissulaire, il doit constituer une alternative dans les indications mentionnées ci-dessus.

En termes de performances diagnostiques : sous réserves de données de faible à très faible niveau d’évidence (27 études primaires, 4 774 patients), la méta-analyse et modélisation réalisées associent le SHD ciblé sur ADNtc d’un panel de gènes à des performances diagnostiques acceptables en l’absence d’une alternative ou en cas de situations d’urgences diagnostiques. Le risque de perte de chance pour les patients lié au SHD ciblé sur ADNtc est en moyenne de 19 % (traitement standard administré au lieu d’une thérapie ciblée en raison d’une altération moléculaire non détectée, peut provoquer, un risque iatrogénique). La négativité d’un résultat obtenu sur l’ADNtc n’exclut pas la présence d’une anomalie somatique. En l’occurrence, une (re) biopsie tissulaire de la lésion qui progresse doit être envisagée, si possible.

En termes de conditions de réalisation : la mise en œuvre du SHD ciblé sur ADNtc, dans ces indications, nécessite d’appliquer les conditions de réalisation définies dans ce rapport en accord avec les professionnels ce qui sous-tend notamment les étapes pré-analytiques, analytiques et post-analytiques dans un laboratoire accrédité COFRAC ou engagé dans une démarche d’accréditation (sur une ligne de portée de génétique somatique pour les structures d’anatomocytopathologie).

Perspectives : Conformément au précédent rapport de la HAS consacré au SHD ciblé d’un panel de gènes sur biopsie tissulaire chez les patients atteints d’un CBNPC, la composition du panel de gènes par la technique SHD ciblé est sujette à évolution selon le processus d’actualisation du panel de gènes.

Il apparait nécessaire (1) de mettre en place un contrôle de qualité pour les altérations de fusion sur ADNtc (notamment pour les gènes ALK, ROS-1 et RET) ; et de mener des études cliniques complémentaires sur les situations de progression tumorale, notamment dans le cadre de recherche de mutations de résistances susceptible d’élargir la composition du panel actuel.