QUTENZA (capsaïcine) - Douleur neuropathique périphérique

L'essentiel

Avis favorable au remboursement dans les douleurs neuropathiques périphériques diabétiques, seul ou en association avec d’autres médicaments antalgiques.

Quel progrès ?

Pas de progrès dans la prise en charge.

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

Dans les recommandations françaises publiées par Moisset et al. (2020), l’utilisation des médicaments topiques est faiblement recommandée dans le traitement des douleurs neuropathiques périphériques.

Les traitements de première intention pour les douleurs neuropathiques périphériques focales comprennent :

• les emplâtres de lidocaïne, 1 à 3 emplâtres selon l'intensité de la douleur, 12 heures par jour ;
• la stimulation électrique transcutanée (TENS), remboursés en France s'ils sont prescrits par des unités spécialisées dans le traitement de la douleur.

Les effets indésirables sont principalement des irritations cutanées ou des réactions allergiques localisées.

Les traitements de deuxième intention pour les douleurs neuropathiques périphériques focales comprennent, si la zone douloureuse est peu étendue :

• les patchs de capsaïcine à forte concentration (1 à 4 patchs selon l'intensité de la douleur, appliqués pendant 30 minutes sur les pieds ou 60 minutes sur les autres parties du corps). Les principaux effets indésirables comprennent une sensation de brûlure aiguë après l'application (qui peut être atténuée par l'application de froid), des rougeurs et des gonflements. De rares cas d'hypertension artérielle ont été signalés en raison de la douleur aiguë provoquée par l'application ; les patients doivent donc être surveillés pendant au moins une heure après l'application ;
• la toxine botulique A (jusqu'à 300 unités par voie sous-cutanée dans la zone douloureuse, en fonction de l'intensité de la douleur). Les effets indésirables consistent principalement en une douleur liée à l'injection.

Ces deux médicaments ont un usage exclusivement hospitalier (en hôpital de jour pour la capsaïcine).

Tous ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association avec des médicaments systémiques (consensus d'experts) et doivent être privilégiés chez les patients présentant une zone douloureuse limitée, une sensibilité résiduelle (c'est-à-dire une absence d'anesthésie totale à la stimulation thermique ou mécanique de la zone douloureuse) et une allodynie mécanique pour la toxine botulique A.

En 2022, l’algorithme thérapeutique sur le traitement des polyneuropathies sensitivo-motrices diabétiques publié par un consensus d’experts internationaux recommande l’utilisation de la capsaïcine 8% en troisième intention, en association aux traitements systémiques. La place de la lidocaïne n’a pas été considérée dans l’indication. L’AACE (American Association of Clinical Endocrinology) recommande la prégabaline, la duloxétine et les patchs de capsaïcine 8% dans la prise en charge de la douleur neuropathique diabétique mais mentionne également la gabapentine et certains antidépresseurs tricycliques. Pour l’ADA (American Diabetes Association), les traitements topiques proposés pour traiter la neuropathie périphérique diabétique douloureuse ne sont pas largement utilisés car la zone de douleur neuropathique peut être étendue, touchant non seulement les deux pieds, mais aussi les membres inférieurs, généralement sous le genou. La capsaïcine 8% serait associée à moins d'effets indésirables centraux que les médicaments par voie orale mais son utilisation a été limitée en raison de la nécessité d'applications fréquentes et de la sensation de brûlure ou de douleur, parfois importante, que ressentent souvent les patients au site d’application du patch. Son utilisation doit être évitée chez les patients présentant des lésions cutanées actives et nécessite une infrastructure appropriée.

Le groupe d’intérêt sur la douleur neuropathique de l’IASP (International Association for the Study of Pain - NeuPSIG) a émis récemment une recommandation (de niveau faible) pour l’utilisation en seconde intention des traitements topiques (emplâtres de lidocaïne 5% et patchs de capsaïcine 8%) dans les douleurs neuropathiques périphériques de zones localisées mais indique que ces traitements locaux pourraient être des traitements appropriés en première intention chez des patients vulnérables (patients âgés, multiples comorbidités, polypharmacie).