INNOHEP (tinzaparine sodique) - Maladie thromboembolique veineuse

L'essentiel

Avis défavorable au remboursement dans l’indication « Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients adultes immobilisés à cause d’une pathologie médicale aiguë, notamment une insuffisance cardiaque aiguë, une insuffisance respiratoire aiguë, une infection sévère, un cancer actif ainsi qu’une maladie rhumatismale en poussée ».

Quelle place dans la stratégie thérapeutique ?

L’objectif de la prévention de la maladie thromboembolique veineuse est d’éviter les deux complications que sont l’embolie pulmonaire et le syndrome post-thrombotique tout en contrôlant la survenue d’hémorragies.

Chez les patients immobilisés ayant une affection médicale aiguë et jugé à haut risque thromboembolique, la prescription de mesures thromboprophylactiques est systématique.

La thromboprophylaxie peut faire appel à des médicaments (HBPM, HNF ou fondaparinux) et/ou à des moyens mécaniques (contention élastique, compression pneumatique intermittente).

La survenue d’une hémorragie grave pouvant être fatale est le principal risque associé à la prise de ces médicaments. Les facteurs accroissant le risque hémorragique sont un âge avancé, un faible poids corporel et un surdosage par accumulation suite à un défaut d’élimination de l’anticoagulant. L’insuffisance rénale est notamment associée à la fois à une augmentation du risque d’événement thromboembolique veineux et du risque hémorragique.

En cas de risque hémorragique supérieur au bénéfice attendu par la thromboprophylaxie médicamenteuse ou de contre-indication aux antithrombotiques, les mesures mécaniques seules sont recommandées.

En cas de risque thromboembolique supérieur au risque hémorragique, une thromboprophylaxie médicamenteuse doit être envisagée en 1ère intention en association avec les mesures mécaniques, jusqu'à la déambulation active du patient : HBPM (LOVENOX, FRAGMINE et FRAGMINE sont déjà remboursées), HNF (CALCIPARINE et HEPARINE CALCIQUE PANPHARMA) ou fondaparinux (ARIXTRA 2,5 mg) en l’absence de risque hémorragique important (faible poids, insuffisance rénale modérée à sévère ou patients très âgés). Le choix de l’antithrombotique doit notamment prendre en compte la fonction rénale du patient. Les HNF sont le traitement de référence chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère à terminale (ClCr < 30 ml/min). A noter que les indications AMM de ces différents anticoagulants ne sont pas totalement superposables.

Par ailleurs, bien qu’appartenant à une même classe thérapeutique (anticoagulants dérivés de l’héparine), les HBPM diffèrent par leurs indications (partiellement superposables), posologies et schémas d’administration spécifiques, du fait de leurs structures, poids moléculaires, ratios d’activité anti-Xa / anti-IIa et profils pharmacocinétiques différents.

Place du médicament dans la stratégie thérapeutique :

Par manque de données cliniques robustes documentant l’efficacité et la tolérance hémorragique d’INNOHEP (tinzaparine) à la dose de 3 500 UI et 4 500 UI/jour, notamment en comparaison aux alternatives disponibles, la commission de la Transparence considère que sa place n’est pas établie dans la stratégie thérapeutique de la thromboprophylaxie chez les patients immobilisés ayant une affection médicale aiguë. Des alternatives thérapeutiques mieux évaluées et pour lesquelles on dispose d’un recul d’utilisation important sont en effet actuellement disponibles, en particulier l’énoxaparine, la daltéparine et le fondaparinux, mais également l’HNF (dont l’AMM est restreinte aux patients insuffisants rénaux sévères) et la nadroparine.