Déclarer et analyser les évènements graves associés à des soins

Opérationnel depuis le printemps 2017, le dispositif national de gestion des évènements indésirables graves associés à des soins (EIGS) est basé sur les déclarations émises par les professionnels de santé. Comment déclarer ? À quoi servent ces déclarations ? Comment fonctionne le dispositif ? La HAS publie son premier rapport annuel 2017 : “Retour d’expérience sur les évènements indésirables graves associés à des soins” et précise quel est le bilan de cette première année d’existence du dispositif. Explications de Philippe Chevalier*, conseiller technique à la HAS.

Qu’est-ce qu’un évènement indésirable grave associé à des soins (EIGS) ?

Un EIGS est un évènement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie du patient ayant conduit à son décès, à la mise en jeu de son pronostic vital ou à un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. Tous les types de soins sont concernés : investigations, traitements, actes médicaux à visée esthétique ou actions de prévention (Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016).

Qui déclare un évènement indésirable grave associé à des soins ?

Tous les professionnels de santé doivent déclarer les EIGS qu’ils rencontrent dans leur pratique, qu’ils exercent seul ou en équipe, au sein d’un établissement de santé, d’une structure médico-sociale ou en ville. La déclaration est souvent réalisée, dans les structures de santé ou médico-sociales, auprès du responsable légal qui transmet la déclaration à l’agence régionale de santé.

Pour quelles raisons déclarer un EIGS ?

Ces déclarations sont primordiales. Leur analyse permet de comprendre les causes d’un dysfonctionnement majeur survenu au cours d’un soin, d’identifier les barrières de sécurité qui n’ont pas fonctionné, d’interroger l’organisation du travail et le fonctionnement en équipe. L’enjeu ? Rechercher des solutions nouvelles, à partir de ces situations, et ainsi améliorer la sécurité du patient.

Comment déclarer ?

Le signalement s’effectue en deux étapes via le portail national de signalement des évènements sanitaires indésirables. Pour s’y rendre : “Portail de signalement des évènements sanitaires indésirables”.

La HAS a réalisé deux documents pour aider les professionnels à déclarer un EIGS :

• “Comment déclarer un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGS) ?” ;

• “Comment renseigner le formulaire de déclaration d’un évènement indésirable grave associé aux soins ?”.

Un bilan de la première année d’existence du dispositif a été effectué, pourriez-vous nous en indiquer les principaux résultats ?

Pour cette première année de fonctionnement (voir infographie “Bilan 2017 des EIGS déclarés par les professionnels de santé”), plus de 1800 déclarations ont été réalisées par les professionnels de santé et les organisations sanitaires et médico-sociales qui ont décidé de partager une information sur les évènements indésirables graves qui sont survenus. Ils ont ainsi témoigné des efforts accomplis pour maîtriser les risques et permis aux institutions régionales et nationales d’en développer une meilleure connaissance en vue de formuler des préconisations s’appuyant sur ces retours d’expérience.

L’analyse des EIGS, dans ce premier rapport d’activité, met en évidence des risques connus comme les suicides de patient, les défaillances de diagnostic, les chutes, les gestes opératoires ou techniques impactant le patient, les erreurs médicamenteuses et par exemple un risque moins connu : les départs de feu au bloc opératoire. La HAS rappelle les bonnes pratiques existantes sur les risques connus et promeut une solution nouvelle concernant les départs de feu.

Quelles sont les perspectives ?

Le dispositif doit encore monter en charge, dans les années à venir, avec un nombre et une qualité de déclarations plus importants.

L’examen des déclarations montre également que la qualité de l’analyse doit encore s’améliorer, afin de permettre un retour d’expérience sur des données plus pertinentes. Ce sujet, comme parfois la crainte de déclarer, sont des obstacles qu’il faut lever en donnant confiance dans ce dispositif, notamment en privilégiant une compréhension multicausale des évènements, une approche non culpabilisante envers les professionnels et en faisant progresser la culture de sécurité des professionnels de santé et des responsables des organisations.

* Propos recueillis par Arielle Fontaine & Citizen press – HAS