Visite V2014 : pour une évaluation de la qualité réelle

A quelques semaines du démarrage des visites, Certification & Actualités revient sur les principaux enjeux de la visite V2014 et certaines modalités opérationnelles.
Les objectifs de la visite V2014 sont de mieux évaluer la capacité de l’établissement à animer un système de management de la qualité et des risques en fonction de ses spécificités, d’apprécier la réalité des prises en charge et d’impliquer les professionnels de terrain.

Afin d’atteindre ces objectifs, la HAS a modifié ses méthodes d’investigation en ayant recours à l’audit de processus et au patient traceur. Ces méthodes annoncées lors des précédentes publications, testées lors des visites expérimentales seront utilisées dès janvier 2015. 
Retour sur ces différentes séquences d’investigation que vous retrouverez détaillées dans le guide méthodologique V2014 à destination des établissements publié sur le site internet de la HAS.

L’audit de processus

C’est une méthoded’investigation qui consiste à apprécier l’organisation d’un processus pour s’assurer de sa maîtrise et de la capacité de l’établissement à atteindre les objectifs. Un audit dure entre 3h et une journée en fonction de la thématique investiguée.

Il est réalisé sur le fondement d’une grille organisée «  P : Prévoir -D : Mettre en œuvre -C : Évaluer -A : Agir» qui aura été, en amont de la visite, personnalisée par chaque expert-visiteur en fonction des enjeux propres à chaque établissement.

Pour chaque thématique, des éléments d’investigation obligatoires sont définis et font l’objet d’une mention systématique dans le rapport. Ils sont en cours de finalisation et seront diffusés fin 2014.
L’audit commence par la rencontre avec la ou les personnes plus spécifiquement en charge du pilotage de la thématique au sein de l’établissement. En amont de la visite, il est essentiel que l’établissement s’interroge sur les personnes qui seront amenées à rencontrer l’expert-visiteur en charge cet audit. Ce dernier est toujours accompagné d’une vérification de son application sur le terrain.

L’audit comporte deux temps complémentaires

1. L’évaluation du management du processus

L’expert-visiteur réalise un entretien avec le pilote du processus pour comprendre l’organisation du processus, son pilotage, ses modalités d’application et la capacité d’amélioration du processus. Les questions sont courtes, claires, ouvertes et sont posées dans l’ordre logique et chronologique du processus.

En V2014, les évaluations ne se conduisent plus par types de prise en charge ni a fortiori avec une ambition d’échantillonnage des services pour tous les processus investigués. Pour pallier le risque de ne pas investiguer une dimension importante, l’expert-visiteur questionnera l’existence d’organisations différentes, connues de l’établissement.

2. L’étude de l’application du processus sur le terrain

L’expert-visiteur  s’entretient avec des professionnels de santé impliqués dans la mise en œuvre du processus. Plusieurs techniques peuvent être mobilisées :
-    La visite des locaux et les observations d’équipements 
-    La vérification d’interfaces
-    Les observations directes
-    Le traceur système : l’investigation par traceur système consiste à suivre un événement depuis son entrée dans le processus jusqu’à sa sortie, afin d’évaluer la mise en œuvre réelle du processus, le degré de compréhension des utilisateurs et leur capacité à utiliser les outils.
-     Les sondages : au cours des entretiens, l’expert-visiteur se fait expliquer le processus à partir de sondages dans les « dossiers » relatifs au processus étudié. Pour évaluer l’application du processus, il vérifiera au moins 3 dossiers représentatifs répartis dans le temps pour apprécier l’évolution. Le premier dossier servira à expliquer le fonctionnement, les suivants à le confirmer.

Le patient traceur

C’est une méthode d’évaluation et d’amélioration des pratiques qui consiste, à partir d’un séjour d’un patient hospitalisé, à évaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui s’y rattachent.
Il s’agit d’une méthode orientée « parcours », qui s’intéresse à la prise en charge globale d’un patient, aux interfaces entre secteurs et à la collaboration interprofessionnelle et interdisciplinaire.
Elle permet, dans un temps limité, de réaliser un diagnostic global de la qualité et de la sécurité de la prise en charge, en identifiant des points positifs et des points à améliorer, d’intégrer l’expérience du patient et de ses proches et de s’intéresser au cœur de métier des professionnels soignants.
Ce n’est pas une évaluation de la pertinence de la stratégie diagnostique et thérapeutique.
L’évaluation par patient traceur dure entre 1 et 3 h selon le type de prise en charge. Elle intègre un temps de rencontre avec le patient de 15 à 20 minutes environ.
Elle permet de recueillir des données en complément des vérifications terrains des audits de processus.

L’évaluation se déroule en quatre étapes :

1.    La sélection du patient

La Haute Autorité de santé indique en amont de la visite les profils des patients traceurs qu’elle souhaite pouvoir suivre. Sur la base de cette liste, l’établissement établit quelques jours avant la visite une pré-sélection de patients.
Lorsque cela est possible, le patient présélectionné est informé par l’établissement qui lui explique la démarche, l’informe de la consultation de son dossier, de la rencontre avec l’expert-visiteur et lui demande son accord. Une notice d’information est à ce titre mise à disposition sur le site de la HAS.

Les experts-visiteurs arrêtent définitivement avec l’établissement et/ou l’équipe médico-soignante les patients traceurs. L’établissement confirme auprès du patient son accord pour rencontrer l’expert-visiteur. Si le patient refuse de rencontrer l’expert-visiteur, il est recommandé de choisir un autre dossier.

2.    La personnalisation de la grille d’investigation

L’expert-visiteur personnalise la grille d’investigation au regard du profil du patient indiqué auprès de l’établissement. Il supprime les éventuels segments de parcours non pertinents (radiothérapie, bloc opératoire…) et ajoute les points d’observations spécifiques liés à la prise en charge du patient finalement sélectionné.

3.    Une  rencontre avec les professionnels en charge du patient

Les entretiens sont réalisés avec les personnels en charge du patient, présents le jour de la visite, à partir du dossier du patient sélectionné. Tous les membres de l’équipe ne sont pas nécessairement présents en même temps. En revanche, la présence du médecin en charge du patient en début de séquence est importante, notamment pour présenter le cas du patient. La séquence privilégie le déroulement chronologique de la prise en charge effective du patient concerné.

4.    Un entretien avec le patient et/ou son entourage

Le patient a été informé de l'entretien par le personnel du service et a donné son accord préalable pour rencontrer l'expert-visiteur.
L’objectif est de recueillir sa perception sur les différentes étapes de sa prise en charge. L’évaluation porte sur les organisations de soins sans prendre en compte ni les éléments relatifs à sa pathologie, ni la pertinence des options diagnostiques et thérapeutiques.

Dans certaines situations, la HAS peut considérer qu’il n’est pas pertinent de recourir à la méthode du patient traceur. Elle en informe l’établissement.

L’accès à la documentation en visite

L’objectif est d’évaluer la réalité des pratiques. Par conséquent, il n'est pas attendu une centralisation des documents par processus voire de classement et d’indexation parcritère selon l’architecture du manuel. Proposer aux experts-visiteurs un accès au système documentaire de l’établissement est fortement recommandé.
Les experts-visiteurs mobilisent les documents avec leurs interlocuteurs lors des séquences d’investigations et directement avec :
- le pilote pour la présentation des documents à caractère politique, organisationnel
- les professionnels dans les secteurs d’activité pour la présentation des documents opérationnels en leur possession.
La correspondance entre la documentation validée au plan institutionnel et celle en place dans les services est observée.

Les séquences organisationnelles

Les modalités de la séance d’ouverture, des bilans journaliers, du bilan de fin de visite, des synthèses individuelles et collectives entre experts-visiteurs sont précisées dans le « Guide méthodologique à destination des établissements de santé ».

On rappellera que le dernier jour de la visite, la visite ne se termine plus par une restitution plénière à l’égard de l’ensemble des professionnels de l’établissement mais par une séance de restitution organisée avec la direction, la présidence de la conférence/commission médicale d’établissement, la direction des soins ainsi qu’avec les personnes impliquées dans le pilotage de la démarche qualité que l'établissement souhaite associer.

Florence Pouvesle – Service Certification des établissements de santé

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