Le calendrier de visite de certification

Processus actuel

La procédure de certification dans sa version V2010 a consacré la personnalisation des visites. Ainsi, chaque établissement de santé est visité au-delà des éléments communs, critères PEP et EPP notamment, sur la base d’un périmètre singulier fondé sur la prise en compte des cotations C et D de son autoévaluation, de l’éventuel suivi des décisions V2/V2007 et de critères aléatoirement sélectionnés. Cette personnalisation a de fait impacté le mode de gestion du calendrier de visite rompant ainsi avec la possibilité de modélisation qu’offraient les procédures antérieures.

Aujourd’hui la procédure prévoit que l’établissement assure la conception du calendrier de sa visite sur la base d’un document récapitulant les critères qui seront investigués et la répartition de ces critères entre experts-visiteurs de l’équipe (plan de visite) auquel s’ajoutent les consignes établies par la HAS.

Le dispositif de retour d’expérience mis en place pour accompagner le déploiement de la V2010 a mis en lumière la persistance de difficultés concernant le processus d’élaboration du calendrier. Vécu comme complexe par de nombreux établissements, la construction du calendrier donne volontiers lieu à un jeu de navette excessif entre ces derniers et la HAS.

Par ailleurs, l’actuelle conduite par la Direction de l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (Daqss) d’un projet conséquent portant sur les méthodes de visite et le renforcement de la contextualisation des visites a affirmé, d’un point de vue méthodologique, la nécessité d’établir le calendrier en référence aux objectifs de visite. Ainsi, il reviendra désormais à la HAS, sur la base de l’analyse approfondie de l’ensemble des documents d’amont (éléments de présentation de l’établissement, autoévaluation, fiche interface, tableau de bord EPP, rapport annuel de la CRU…) de préciser mieux encore les axes d’investigation structurant de la visite et de les traduire dans le registre du calendrier.

Ce qui va changer

À compter des visites de mars 2012, il appartiendra non plus à l’établissement mais au coordonnateur de la visite d’élaborer en concertation avec le chef de projet en charge de la démarche la première version du calendrier. Toutefois, afin d’en faciliter la réalisation il est demandé aux établissements de renseigner un volet d’information complémentaire (VIC) précisant notamment la distribution des secteurs d’activités, leurs spécialités et capacité, l’organisation et le fonctionnement du dispositif qualité et gestion des risques ainsi que la liste des instances de portée générale et des structures et fonctions spécialisées.

En pratique

Deux mois avant sa visite, chaque établissement recevra du chef de projet en charge de son dossier une première version du calendrier établi par le coordonnateur. L’établissement pourra alors formuler auprès du chef de projet d’éventuelles remarques et apporter toute précision notamment en ce qui concerne les visites des secteurs d’activité.

Durant cette phase, en cas de nécessité, chacune des parties (établissement/coordonnateur/chef de projet) pourra solliciter l’organisation d’une conférence téléphonique.

L’ensemble de ces éléments sera détaillé dans la fiche « calendrier de visite » de la version réactualisée du guide « Préparer et conduire votre démarche de certification » à paraître en février 2012.

Philippe Laly, adjoint au chef de service – Service certification des établissements de santé

Lettre Actualités & pratiques n°4, janvier-mars 2012.