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Le dossier du patient en pédicurie-podologie

Recommandation de bonne pratique - Mis en ligne le 01 mai 2001

Ces recommandations présentent les objectifs et l'intérêt du dossier du patient en pédicurie-podologie, en répondant aux questions suivantes :

  1. Existe-t-il des obligations légales ?
  2. Quels sont les objectifs principaux du dossier ?
  3. Quelles données minimales (socio-administratives, médico-chirurgicales et podologiques) doit-on trouver dans ce document?

L'objectif final est de proposer un modèle utile pour le professionnel, que chaque pédicure-podologue pourra compléter en fonction de sa pratique quotidienne ou de son type d'activité.

 

Texte des recommandations

Le groupe de travail a élaboré le référentiel du dossier en s’appuyant sur des paramètres jugés préférables ou indispensables. La notion d'information indispensable représente l’information minimale que doit contenir le dossier du patient. La notion d'information préférable représente les informations complémentaires qui donnent au document une qualité plus importante. Le choix de ces niveaux d'informations différents permet d'adapter le dossier aux types d'activités du praticien (activités de soins ou d'orthèses) et de donner une plus grande flexibilité à la rédaction du dossier.

Il est recommandé d’instaurer pour chaque patient un dossier et de le tenir à jour (accord professionnel).

Il convient de respecter les règles suivantes (accord professionnel) :

  • la personne qui remplit le dossier doit être identifiée ;
  • le dossier est structuré et simple d’utilisation ;
  • il utilise un langage précis (glossaire), clair, un vocabulaire accessible à tous ;
  • il contient des informations spécifiques à la pratique podologique (soins, orthèses) ;
  • la gestion du dossier respecte la confidentialité des données concernant le patient.

Le dossier du patient contient différentes rubriques. Elles sont organisées en plusieurs parties en fonction des informations à reporter. Le dossier papier ou informatique peut suivre la même structure.

Le dossier du patient en pédicurie-podologie contient les données suivantes (accord professionnel) :

Renseignements socio-administratifs
Nom Indispensable
Prénom Indispensable
Sexe Indispensable
Date de naissance Indispensable
Adresse Indispensable
Numéro de Sécurité sociale (en cas de remboursement) Indispensable
Téléphone professionnel et privé Préférable
Pointure si orthèse Indispensable
Profession Indispensable
Activités et sports pratiqués Préférable
Conditions de vie, habitat Préférable
Personne référente du patient (père, mère, tuteur, etc.) Si mineur ou personne en incapacité juridique Préférable
Date de création du dossier Indispensable
Dates de consultation Indispensable
Autres intervenants (références des autres professionnels de santé intervenant dans la prise en charge du patient) Préférable

 

Renseignements médico-chirurgicaux
Taille-poids Préférable
Habitudes de chaussage Indispensable
Motifs de la consultation Indispensable
Évaluation de la restriction fonctionnelle Préférable
Sièges de la douleur Indispensable
Évaluation de la douleur par des outils de mesure fiables Indispensable
Histoire de la maladie (ancienneté et cause des troubles) Préférable
Prescription médicale (s’il y en a une) Préférable
Traitements précédents et en cours Préférable
Contre-indications et précautions au cours du traitement podologique Indispensable
Environnement humain et géographique (dépendance, éloignement) Préférable

 

Renseignements podologiques
Examen par le pédicure-podologue (contenant les fiches de bilans réactualisées et identifiées) Indispensable
Diagnostic par le pédicure-podologue Indispensable
Objectifs de la prise en charge podologique (comprenant notamment les objectifs de traitement et les priorités, les délais prévus pour atteindre les objectifs fixés) Indispensable
Traitement podologique Indispensable
Stratégie thérapeutique, préventive et éducative Indispensable
Techniques employées, mesures objectives utilisées Indispensable
Tenue d’un séancier pour le suivi thérapeutique Indispensable
Adéquation entre projet thérapeutique et les attentes du patient Préférable
Résultat du traitement-évaluation Indispensable
Compte rendu de traitement en fonction de certaines situations Indispensable


Une proposition d'organisation de ces informations sur un support papier différent est à envisager en fonction de la réalisation de soins pédicuraux ou de la réalisation d'orthèses.

Le groupe de travail propose d’effectuer des actions futures à l’issue de ce travail.

Ces actions concernent :

  • la réalisation d'enquêtes de pratique pour étudier la mise en place de ces recommandations et leur impact dans la pratique quotidienne ;
  • la surveillance des dossiers : données statistiques, organisation d’une collecte des données au niveau des professionnels ;
  • la constitution d’un glossaire professionnel ;
  • les outils de mesure : la mise en place d'études d'évaluation des outils de mesure dans le  domaine podologique ;
  • le dossier du patient est un élément du plateau technique du pédicure-podologue : une réflexion sur la mise en place des standards de bonnes pratiques professionnelles est à  développer ;
  • la mise en place :
    • d’un dossier informatique,
    • de réseaux professionnels (podologie du sport, diabète, etc.).

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